Ce este: Diabetul gestațional este o formă de diabet care apare sau este depistată pentru prima dată în timpul sarcinii. Practic, în trimestrul al doilea sau al treilea de sarcină, unele femei – care nu aveau diabet cunoscut anterior – dezvoltă valori crescute ale glicemiei datorită modificărilor hormonale și metabolice din cursul sarcinii. Diabetul gestațional afectează aproximativ 5-10% din sarcini (incidența variază în funcție de populație și criteriile de diagnostic). Este una dintre cele mai frecvente complicații medicale ale sarcinii. Cauza principală este rezistența crescută la insulină indusă de hormonii placentari. Spre deosebire de diabetul de tip 1 sau 2, care sunt condiții cronice de lungă durată, diabetul gestațional apare temporar – glicemiile revin adesea la normal după naștere. Totuși, prezența lui semnalează un risc crescut ca mama să dezvolte diabet de tip 2 în viitor (se estimează un risc de 20-50% de a face diabet zaharat de tip 2 în următorii 5-10 ani). La Carol Clinic, monitorizarea atentă a gravidelor include screeningul pentru diabet gestațional, deoarece depistarea și controlul acestei afecțiuni sunt esențiale pentru sănătatea mamei și a bebelușului.

Cauze și factori de risc: În timpul sarcinii, placenta produce o serie de hormoni (estrogen, progesteron, lactogen placentar ș.a.) care au rolul de a susține sarcina și dezvoltarea fătului. Un efect secundar al acestor hormoni placentari este că ei induc rezistență la insulină în corpul mamei – adică scad eficiența cu care insulina transportă glucoza în celule. Acest fenomen este normal până la un punct și are rolul de a asigura mai multă glucoză circulantă disponibilă pentru făt. Pancreasul mamei, de regulă, compensează producând mai multă insulină (în trimestrele II-III secreția de insulină a gravidei crește de 2-3 ori față de normal). Diabetul gestațional apare atunci când pancreasul nu mai poate ține pasul cu nevoia crescută de insulină, iar glicemia începe să crească peste normal. Așadar, cauza directă este insuficiența relativă de insulină în contextul rezistenței crescute. Factorii de risc pentru a dezvolta această situație includ: excesul de greutate sau obezitatea înainte de sarcină, antecedente de diabet gestațional la o sarcină anterioară, istoricul de a fi născut un copil macrosom (greutate >4 kg), vârsta maternă > 30 de ani, prezența sindromului ovarelor polichistice sau a prediabetului înainte de sarcină, și antecedente familiale de diabet zaharat de tip 2 (părinți, frați). De asemenea, apartenența la anumite grupuri etnice (hispanici, afro-americani, asiatici) este asociată cu risc mai mare. Totuși, diabetul gestațional poate apărea și la femei fără niciun factor de risc – motiv pentru care toate gravidele sunt testate în cursul sarcinii. Nu stresul sau efortul fizic în sarcină cauzează diabetul gestațional, ci în principal predispoziția genetică și metabolică de fond. Este important de știut că femeile cu diabet gestațional nu “au făcut diabet pentru că au mâncat multe dulciuri în sarcină” – dieta dezechilibrată poate agrava hiperglicemia dacă predispoziția există, dar nu este cauza de bază. Placenta și hormonii ei sunt inevitabili, de aceea unele femei subțiri și cu viață sănătoasă pot face totuși diabet gestațional datorită sensibilității organismului lor la această schimbare hormonală.

Simptome: Interesant este că, de cele mai multe ori, diabetul gestațional nu cauzează simptome vizibile. Gravida se poate simți la fel ca de obicei și descoperă problema doar la testarea de rutină a glicemiei. În unele cazuri, dacă glicemiile sunt foarte ridicate, pot apărea manifestări similare cu cele ale altor forme de diabet: sete mai intensă decât de obicei, senzație de gură uscată, urinare mai frecventă (peste ceea ce oricum apare la gravide), oboseală neobișnuită, vedere ușor încețoșată. Însă aceste simptome sunt dificil de remarcat pe fondul sarcinii – de exemplu, gravidele oricum urinează mai des din cauza presiunii uterului pe vezică, și sunt adesea obosite din multiple motive. De aceea, nu ne bazăm pe simptomatologie pentru diagnostic. În cazurile severe necontrolate, pot apărea infecții urinare recurente sau candidoze vaginale (deoarece glicemia mare favorizează infecțiile fungice) și chiar semne de exces de lichid amniotic (polihidramnios) la ecografie, dar ideal nu se ajunge acolo. Cel mai adesea, testarea screening în saptamânile 24-28 de sarcină este cea care indică problema. La Carol Clinic, obstetricienii noștri efectuează acest screening la toate gravidele – este vorba fie de un test oral de toleranță la glucoză (TTGO) standard (75g glucoză), fie un test în două etape (testul O’Sullivan de 50g glucoză urmat la nevoie de TTGO de 100g, conform unor protocoale). Important de reținut: absența simptomelor nu înseamnă că diabetul gestațional e “ușor” sau lipsit de consecințe – netratat, poate duce la complicații pentru făt și mamă, așa că depistarea lui este esențială chiar și la gravidele care se simt bine.

Diagnostic: Diagnosticul de diabet gestațional se stabilește de obicei între săptămânile 24-28 de sarcină, când se face screeningul metabolic. Există două strategii folosite în practică, în funcție de protocolul clinicii sau țării: varianta în doi pași (screening inițial cu 50g glucoză și, dacă glicemia este peste un anumit prag la o oră, se face TTGO de confirmare) sau varianta în un singur pas (TTGO direct cu 75g glucoză). La Carol Clinic aplicăm metoda TTGO cu 75g glucoză pentru simplitate și acuratețe. Procedura este următoarea: dimineața, gravida vine pe nemâncate și i se recoltează o glicemie bazală. Apoi bea o soluție ce conține 75 grame de glucoză pură dizolvată în apă. Se recoltează sânge la 1 oră și la 2 ore după ingestie. Valorile diagnostice pentru diabet gestațional (criteriile IADPSG/OMS 2013) sunt considerate a fi: glicemie à jeun ≥92 mg/dL, și/sau glicemia la 1 oră ≥180 mg/dL, și/sau glicemia la 2 ore ≥153 mg/dL. Dacă oricare dintre aceste trei valori depășește pragul, se pune diagnosticul de diabet gestațional. În cazul protocolului vechi în doi pași (mai rar folosit acum la noi), se considera testul pozitiv dacă cel puțin două din valorile TTGO cu 100g (4 valori) erau peste praguri. Indiferent de metodă, odată stabilit diagnosticul, pacienta va fi îndrumată către un medic specialist în diabet (dacă obstetricianul nu gestionează el direct) pentru inițierea monitorizării și tratamentului. Screening mai devreme în sarcină: dacă gravida are factori de risc majori (de exemplu obezitate și ovar polichistic, sau a avut diabet gestațional anterior), se poate face un test de toleranță încă din trimestrul I (sau măcar o glicemie à jeun/HbA1c). Dacă la 12-16 săptămâni se descoperă hiperglicemie, este posibil să fie vorba de un diabet preexistent (tip 2 nediagnosticat anterior) și acela se tratează ca atare. Dar un TTGO normal în primul trimestru nu exclude necesitatea repetării testului la 24-28 săptămâni, când oricum rezistența la insulină crește. La Carol Clinic avem protocoale clare de diagnostic și comunicăm gravidelor importanța testării – știm că soluția de glucoză poate fi neplăcută la gust, însă este esențială pentru a verifica toleranța la glucoză. Odată identificat diabetul gestațional, viitoarea mămică va învăța să își monitorizeze glicemia acasă zilnic (cu glucometrul) și să își noteze valorile, iar periodic va veni la control pentru evaluarea profilului glicemic și ajustarea conduitei.

Opțiuni de tratament: Scopul tratamentului în diabetul gestațional este de a menține glicemiile mamei în limite aproape de normal pe tot parcursul sarcinii, pentru a preveni complicațiile la făt și la mamă. Marea majoritate a gravidelor cu diabet gestațional pot atinge aceste ținte prin dietă și exercițiu, fără a necesita medicamente. De aceea, prima linie de tratament este terapia nutrițională medicală – adică un plan alimentar adaptat nevoilor din sarcină, care să controleze aportul de carbohidrați. La Carol Clinic, nutriționistul nostru specializat în diabet gestațional vă va oferi un plan de dietă personalizat. În general, recomandările includ: împărțirea alimentelor în 3 mese principale și 2-3 gustări pentru a evita oscilațiile mari ale glicemiei; asigurarea unui aport adecvat de calorii (sarcina nu este momentul pentru diete stricte de slăbit, dar nici pentru “mâncat cât pentru doi” – echilibrul e esențial); limitarea carbohidraților simpli (zaharuri, sucuri, produse de patiserie) și alegerea carbohidraților complecși cu fibre (cereale integrale, leguminoase) în cantități moderate; combinarea întotdeauna a carbohidraților cu proteine sau grăsimi sănătoase în farfurie (ex: la gustare, o fructă + o mână de migdale) pentru a încetini absorbția glucozei; evitarea pauzelor lungi fără mâncare (nu săriți peste mese, căci pot urma apoi creșteri bruște). Se pune accentul și pe alimente bogate în nutrienți necesari sarcinii (fier, calciu, vitamine) – practic dieta pentru diabet gestațional se suprapune mult cu o dietă sănătoasă în sarcină. Gravida va învăța să își monitorizeze glicemia cu glucometrul de 4 ori pe zi: dimineața înainte de mâncare (țintă de obicei ≤95 mg/dL) și la 1 sau 2 ore după fiecare masă (ținte uzuale: ≤140 mg/dL la 1h sau ≤120 mg/dL la 2h, conform ghidurilor). Dacă valorile depășesc aceste ținte, se reevaluează dieta și poate fi necesară intervenția medicamentoasă. Pe lângă dietă, activitatea fizică moderată este foarte benefică – plimbări zilnice de 20-30 de minute sau exerciții ușoare pentru gravide (aprobate de medic) pot ajuta mușchii să folosească glucoza, scăzând glicemia. Bineînțeles, efortul trebuie adaptat stării gravidei și eventualelor complicații obstetricale (nu recomandăm efort intens sau sporturi cu risc de cădere în sarcină, dar mersul pe jos sau înotul ușor sunt de obicei sigure). Tratamentul medicamentos în diabetul gestațional devine necesar dacă, în ciuda dietei corecte timp de 1-2 săptămâni, glicemiile rămân peste țintă. Prima opțiune terapeutică este insulina injectabilă – aceasta nu traversează placenta și este considerată sigură pentru făt. Medicul va decide tipul de insulină și dozele (adesea se începe cu doze mici de insulină bazală noaptea, dacă glicemia à jeun e mare, sau insulină rapidă înainte de masă dacă postprandialele ies din target, ori o combinație). Scopul este să se obțină profil glicemic normal fără a provoca hipoglicemii. Uneori, gravidele sunt reticente la ideea de injecții cu insulină, dar cadrele noastre medicale de la Carol Clinic le vor instrui și sprijini – tehnica este ușoară, cu ace foarte fine, și este temporară, doar pe durata sarcinii. Există și câteva medicamente antidiabetice orale (precum metformin sau glibenclamid) folosite în unele cazuri de diabet gestațional, mai ales unde insulina nu e disponibilă, dar insulina rămâne standardul de aur în tratamentul farmacologic. De asemenea, echipa obstetricală va monitoriza atent evoluția sarcinii: controale și ecografii mai frecvente pentru a supraveghea creșterea fetală (un risc în DG este macrosomia fetală – copil cu greutate mare, >4kg la naștere, ceea ce poate complica nașterea) și cantitatea de lichid amniotic (hiperglicemia mamei poate duce la polihidramnios). Se poate recomanda declanșarea nașterii puțin mai devreme dacă fătul este foarte mare sau există alte complicații. Nașterea poate fi pe cale naturală în multe cazuri, atâta timp cât bebelușul are o greutate estimată rezonabilă și diabetul a fost bine controlat; totuși, dacă fătul este foarte mare sau există suferință, se poate ajunge la cezariană. După naștere, placenta fiind eliminată, de obicei glicemiile mamei revin la normal rapid. Este important de verificat glicemia la 6-12 săptămâni postpartum pentru a confirma că a dispărut diabetul. Ulterior, femeia trebuie să își monitorizeze regulat glicemia (cel puțin anual sau la 3 ani) deoarece are risc crescut de a dezvolta diabet tip 2 mai târziu. La Carol Clinic, programul postnatal include și consiliere pentru menținerea unui stil de viață sănătos care să reducă acest risc.

Întrebări frecvente:

• După naștere, dispare diabetul gestațional sau voi rămâne cu diabet? În majoritatea covârșitoare a cazurilor, diabetul gestațional dispare după naștere. Practic, odată eliminată placenta, hormonii care cauzau rezistența la insulină scad brusc, iar metabolismul mamei revine la starea de dinainte de sarcină. Astfel, glicemiile revin la normal în câteva zile postpartum. Se consideră diabet gestațional propriu-zis dacă glicemiile se normalizează după naștere. Dacă totuși, la 6-12 săptămâni postpartum (când se face un nou TTGO de control), valorile continuă să fie crescute, există posibilitatea ca mama să fi avut de fapt diabet de tip 2 nedescoperit înainte de sarcină, sau ca diabetul gestațional să fi grăbit manifestarea unui diabet de tip 2 latent. De obicei însă, femeile care au avut diabet gestațional se întorc la viața obișnuită fără tratament antidiabetic după ce nasc. Este foarte important însă de subliniat: chiar dacă dispare pe moment, antecedentul de diabet gestațional indică un risc foarte mare pentru viitor. Statisticile arată că ~50% dintre femeile cu diabet gestațional vor dezvolta diabet zaharat de tip 2 în următorii 5-10 ani. Prin urmare, nu trebuie lăsată garda jos. Recomandăm acestor femei: menținerea unei greutăți sănătoase, dietă echilibrată, exerciții regulate și verificarea glicemiei o dată pe an sau cel târziu la 3 ani. La Carol Clinic includem pacientele cu antecedente de diabet gestațional într-un program de follow-up preventiv, pentru a interveni prompt dacă glicemia începe să crească din nou peste ani.
• Ce efect are diabetul gestațional asupra bebelușului? Dacă este necontrolat, diabetul gestațional poate avea mai multe efecte negative asupra fătului. Cel mai comun este macrosomia fetală – adică copilul crește prea mare (peste 4 – 4,5 kg). Explicația: glucoza în exces din sângele mamei trece prin placentă la făt, forțând pancreasul fetal să secrete insulină în plus; insulina este și un hormon de creștere, astfel că sugarul depozitează mai multă grăsime și crește peste normal. Un copil macrosom are risc de naștere dificilă – de exemplu, poate necesita cezariană sau poate apărea distocia de umăr la naștere naturală (blocarea umerilor la naștere). De asemenea, bebelușii născuți din mame cu diabet gestațional necontrolat pot avea hipoglicemie neonatală imediat după naștere – deoarece s-au obișnuit cu un mediu intrauterin hiperglicemic și produceau insulină multă, iar brusc după naștere se văd fără sursa suplimentară de glucoză, dar cu insulină crescută. Din acest motiv, nou-născuții acestor mame sunt monitorizați îndeaproape în primele ore și li se verifică glicemia, administrându-li-se alimentație precoce sau glucoză dacă e necesar. Alți posibili factori: diabetul gestațional se asociază cu risc crescut de naștere prematură (uneori medicul indică inducerea la ~38 de săptămâni dacă copilul e foarte mare), cu polihidramnios (lichid amniotic în exces, care poate duce la complicații), și un risc ușor crescut de icter neonatal. Există și o legătură cu sindromul de detresă respiratorie la nou-născut – chiar dacă se naște la termen, copilul unei mame cu diabet poate avea dificultăți respiratorii deoarece hiperglicemia interferează cu maturarea plămânilor (de aceea se evită nașterea înainte de termen dacă se poate). Pe termen lung, studiile arată că acești copii pot fi predispuși la obezitate și diabet de tip 2 la vârsta adultă, mai ales dacă mediul de viață are factori de risc (un concept numit “imprimare metabolică”). Vestea bună: cu un control adecvat al glicemiilor mamei, riscul majorității acestor probleme scade foarte mult. Un diabet gestațional bine gestionat (cu glicemii în țintă majoritatea timpului) practic echivalează cu o sarcină normală. Așadar, accentul este pe controlul metabolic. La Carol Clinic, gravidele cu diabet gestațional sunt monitorizate în echipă de obstetrician și diabetolog, se fac ecografii periodice de creștere fetală (pentru a detecta macrosomia sau eventuale semne de suferință), iar la naștere neonatologii noștri sunt pregătiți pentru a asigura nou-născutului cel mai bun start.
• Cum influențează diabetul gestațional modul de naștere? Va trebui să nasc prin cezariană? Nu obligatoriu. Dacă glicemiile au fost menținute în limite, iar ecografiile arată un făt de dimensiuni normale (sau ușor peste medie dar fără disproporții), se poate încerca o naștere pe cale vaginală în siguranță. Multe femei cu diabet gestațional nasc natural fără complicații, mai ales dacă bebelușul are o greutate estimată sub ~4 kg. Totuși, diabetul gestațional necontrolat poate duce la fetuși mari (macrosomi) cu risc de complicații la naștere, caz în care medicul poate recomanda operația cezariană. De exemplu, dacă la finalul sarcinii se estimează că bebelușul are >4,2 kg la o mamă cu bazin normal, se tinde spre cezariană pentru a evita distocia de umăr. De asemenea, dacă apar complicații cum ar fi hipertensiune gestațională sau semne de suferință fetală, se poate decide naștere indusă mai devreme sau cezariană. Un alt aspect: în unele cazuri, medicul poate sugera inducerea travaliului la 38-39 de săptămâni, chiar și în absența complicațiilor, pentru a evita ca fătul să crească prea mare. Inducerea reușită poate permite nașterea pe cale naturală înainte ca bebe să depășească un prag problematic de greutate. În concluzie, nu toate mamele cu diabet gestațional au nevoie de cezariană; modul de naștere va fi stabilit de obstetrician în funcție de greutatea fetală, starea colului și de eventualele complicații obstetricale asociate. La Carol Clinic susținem nașterea naturală atunci când este sigură pentru mamă și copil, dar prioritizăm întotdeauna siguranța – așa că, dacă parametrii indică că cezariană ar fi opțiunea optimă (de exemplu un făt de 4,5 kg sau semne de suferință intrauterină), vom explica mamei situația și vom proceda în consecință, asigurând cea mai bună îngrijire indiferent de calea aleasă.
• Ce pot mânca dacă am diabet gestațional? O alimentație corectă în diabetul gestațional nu înseamnă să vă fie foame sau să eliminați complet toate glucidele – acestea rămân necesare pentru energia dumneavoastră și a copilului, însă accentul se pune pe calitatea și cantitatea lor. Principiile dietei includ: repartizarea carbohidraților pe parcursul zilei, în mese și gustări mai mici. De exemplu, multe gravide cu diabet gestațional tolerează mai bine un mic dejun sărac în carbohidrați (deoarece dimineața există o rezistență la insulină mai pronunțată) – așa că un mic dejun tip ar putea fi o omletă cu legume și brânză + o felie de pâine integrală, evitând cerealele cu lapte sau fructele dulci la prima oră. Pe parcursul zilei, includeți la prânz și cină porții moderate de carbohidrați complecși (o cană de orez integral sau paste integrale, sau 1-2 felii de pâine graham, sau o jumătate de cartof dulce), alături de proteine slabe (carne de pui, pește, curcan, tofu) și multe legume (crude sau gătite fără mult ulei). Legumele verzi, salatele, dovleceii, vinetele, ardeii, ciupercile – au un conținut redus de glucide și pot fi consumate liber. Fructele sunt permise, dar în porții moderate (de exemplu un măr mediu sau o portocală sau o cană de fructe de pădure la o gustare). Fructele foarte bogate în zahăr (struguri, banane foarte coapte, mango) ar trebui consumate mai rar și în cantități mici. Evitați sucurile de fructe și smoothie-urile cu multe fructe – acestea ridică rapid glicemia. De asemenea, evitați dulciurile concentrate (prăjituri, biscuiți, bomboane, înghețată cu zahăr) – vă puteți satisface pofta de dulce cu variante fără zahăr adăugat sau mai bine cu fructe proaspete. Alegeți carne slabă (fără pieliță, gătită la cuptor/grătar/fiert) în locul celei prăjite sau procesate. Lactatele: consumați lapte sau iaurt în porții moderate (un pahar la gustare), preferând variantele fermentate (iaurt, chefir) și integrale sau semidegresate (nu complet degresate, deoarece grăsimile încetinesc absorbția glucidelor). Grăsimile sănătoase (ulei de măsline, avocado, nuci, semințe) pot fi folosite cu moderație – ele nu ridică glicemia și sunt necesare pentru dezvoltarea fătului (acizii grași omega-3). Hidratați-vă adecvat cu apă și ceaiuri neîndulcite. Un exemplu de meniu zilnic: mic dejun – omletă cu spanac și o felie de pâine integrală; gustare – un iaurt grecesc cu câteva nuci; prânz – piept de pui la grătar cu legume asortate și 1/2 cană de orez brun; gustare – un măr și 1 lingură unt de arahide; cină – pește la cuptor cu broccoli și o jumătate de cartof; eventual o gustare mică seara târziu (cum ar fi 2 biscuiți integrali cu brânză cottage) pentru a preveni hipoglicemia nocturnă. La Carol Clinic, dieteticianul vă va oferi liste concrete de alimente și cantități adaptate necesarului caloric din sarcină (care variază în funcție de greutatea dvs. și trimestrul de sarcină). De asemenea, veți învăța cum să folosiți glucometrul pentru a vedea răspunsul glicemic la anumite alimente – astfel puteți ajusta dieta pe baza propriilor profiluri glicemice.
• Voi face diabet și la următoarea sarcină dacă am avut diabet gestațional acum? Din păcate, există o probabilitate destul de mare ca diabetul gestațional să recidiveze în sarcinile viitoare. Statisticile arată că până la 50-60% dintre femeile care au avut diabet gestațional la o sarcină îl vor avea din nou la următoarea sarcină. Riscul exact depinde și de intervalul dintre sarcini și de modificările în greutate: dacă între timp ați reușit să slăbiți considerabil și porniți în noua sarcină cu o greutate mai mică, șansele pot fi mai mici. Invers, dacă la sarcina următoare sunteți mai în vârstă și eventual cu câteva kilograme în plus față de prima dată, riscul e și mai ridicat. Important este că de această dată veți ști istoricul și veți putea lua măsuri preventive devreme. Medicul vă va testa glicemia mai devreme (posibil chiar la prima vizită sau în trimestrul I) pentru a detecta rapid orice creștere. Unele femei aleg să își monitorizeze glicemia acasă ocazional încă din primele săptămâni, știind antecedentele. Chiar dacă recidivează, veți fi deja familiarizată cu dieta și modul de gestionare, ceea ce reprezintă un avantaj major pentru a ține situația sub control și de data aceasta. Așadar, este bine să vă așteptați la posibilitatea repetării diabetului gestațional și să abordați viitoarea sarcină având un plan: mențineți-vă într-o formă fizică bună înainte de concepție, începeți sarcina la o greutate optimă dacă se poate, și anunțați obstetricianul despre istoricul dvs. astfel încât monitorizarea glicemică să fie integrată în îngrijirea prenatală de la bun început.