Flutterul atrial este o aritmie supraventriculară înrudită cu fibrilația atrială, dar cu un mecanism diferit: în loc de activitate haotică, există un circuit de reentrare organizat în atrii care generează impulsuri foarte rapide, de obicei ~240-300/min. Practic, impulsul electric aleargă în cerc în jurul atriului drept (flutter atrial tipic) sau atriului stâng (flutter atipic) într-un traseu repetitiv, determinând contracții atriale regulate foarte frecvente. Nodul AV blochează o parte din impulsuri (în general conduce 2:1 – deci la un ritm atrial 300, rezultă un ritm ventricular de ~150/min; uneori 3:1 – 100/min, sau 4:1 – 75/min). Pe EKG, flutterul tipic are undele atriale “F” cu aspect de dinți de fierăstrău la derivațiile II, III, aVF și undă F pozitivă în V1. Este de obicei regulat (dacă conducerea AV e fixă), deci pacientul poate avea puls 150 stabil.

Cauzele flutterului atrial se suprapun cu ale fibrilației: boală coronariană, insuficiență cardiacă, valvulopatii, chirurgie cardiacă recentă (postop, flutterul este destul de comun), BPOC (face flutter cu conducere variabilă), consum de alcool, hipertiroidism etc. Uneori, flutterul apare la pacienți care alternează cu fibrilație (se poate începe ca flutter și degeneră în fibrilație sau viceversa). Un atriu drept dilatat favorizează flutterul tipic (cunoscut și ca flutter istmic cavotricuspidian, implicând un circuit ce trece prin istmul dintre valva tricuspidă și vena cavă inferioară). Flutterul atipic poate apărea după ablații incomplete de fibrilație (cicatrici prin atriu stâng).

Flutterul este mai rar decât fibrilația, dar important deoarece ablația are succes foarte mare la flutterul tipic (aprox. 95% vindecare). De aceea, chiar la primul episod de flutter tipic, se consideră ablația ca tratament de elecție.

Simptome

Similar cu fibrilația atrială, dar pentru că de multe ori pulsul e constant la ~150, pacienții simt mai degrabă palpitații regulate rapide.

• Palpitații: inima bate repede și regulat (dacă e 2:1 fix). Unii pacienți descriu “bătaie la 150 nemodificată la efort sau repaus” – specific flutterului. Dacă raportul se schimbă (ex: 2:1 → 4:1 spontan), pacientul poate simți brusc încetinirea pulsului. Uneori este neregulat dacă raportul AV variază.
• Oboseală, dispnee: pulsul 150 reduce eficiența cardiacă, deci obosesc la efort, respiră greu.
• Amețeală, discomfort toracic: mai ales la puls foarte rapid sau variabil.
• Sincopă: rară, doar dacă conduce 1:1 (care e foarte rar la flutter tipic netratat, dar poate la cei cu cale accesorie sau sub medicamente antiaritmice care reduc refractaritatea AV – periculos!).
• Asimptomatic: Unii pot avea flutter 4:1 (75/min) – atunci pot nici să nu știe. EKG-l descoperă.
• Pacientul adesea percepe simptome mai accentuate decat la fibrilatie la puls similar, posibil pentru că contracțiile atriale coordonate creează un ritm mai puternic. Unii spun că simt “inima pompând în gât” destul de puternic.

Examiner: pulsul poate fi exact 150 (dă de gândit la flutter cu 2:1) sau 100 (3:1). Dacă e fix, e un indiciu. Tensiunea poate fi scăzută moderat.

Diagnostic

ECG: Cheie. Arată: unde F regulate ~250-300/min. În flutterul tipic clasic (cavotricuspidian) sens antiorar: în II,III,aVF undele F negative, aspect dinte de fierăstrău; în V1 undele F pozitive. Raport 2:1 în mod frecvent – deci vor fi 2 unde F per QRS, dar uneori unda P poate fi în QRS și se vede doar un “flutter ratio” la 150/min. Manevrele vagale sau adenozina pot crește blocul AV temporar → se vor vedea mai multe unde F între QRS, confirmând diagnostic. Flutterul atipic are alte morfologii, dar tot apar unde atriale regulate. Uneori se confunda cu tahicardie sinusală (daca nu se observa unde F clar), dar 150 fix e suspicios.

Holter: Dacă e paroxistic, prinde episoade de ritm regulat ~150 cu undele de flutter (depinde de setări, dar Holterul modern și sinteza pot arăta unde F). Cel mai bine tot EKG în momentul episodului clarifică.

Diferential diagnostic: cu tahicardia supraventriculară AV nodală (care are tot ~150-170, dar nu are undele ferăstrău), cu fibrilația (dar acolo e clar neregulat de obicei).

Eco cardiacă: Pentru cauză – a se vedea structură inimă: dilatare atriu, boală valvulară, FE etc.

Analize: TSH (ca la FA), electroliti, etc.

Considerații: Flutterul are aceleași riscuri de tromboză ca și FA (contracții atriale ineficiente). Deci scor CHA2DS2-VASc se aplică la fel – pacientul cu flutter ar trebui considerat la fel ca FA pentru anticoagulare. De regulă, mulți pacienți osciliează între FA și flutter (“tachycardia macroreentrant atrial”), deci managementul e similar: control frecvență/ritm + anticoagulant (dacă scor).

Tratament

Acut (decompensat): Dacă pulsul e foarte rapid și pacientul instabil – cardioversie electrică imediată (1). Flutterul răspunde excelent la cardioversie: un șoc sincronizat de 50 J e adesea suficient (necesar sedation scurt).

Dacă e stabil hemodinamic:

• se pot încerca medicamente: Controlul frecvenței cu beta-blocant i.v. sau verapamil i.v. Dar uneori, nodul AV conduce fix 2:1 și cu betablocant poate deveni 4:1 (puls coboară la 75 – pacientul se simte mai bine; alteori devine 1:1 rar, deci atenție, propafenona/flecainida date fără AV nod blocker pot duce la 1:1 conducere = puls 300!).
• Conversia ritmului: medicația e mai puțin eficace decât la FA: ibutilide i.v. are vreo 60-70% succes la flutter (dar nu-l avem uzual cred), propafenona nu prea converteste flutter (poate face 1:1 deci periculos, trebuie dată cu blocare AV prealabilă), amiodarona i.v. conversie lentă. Realistic, cardioversia electrică e preferată dacă pacientul nu se reglează rapid.
• Manevre vagale/adenozina: pot crește blocul AV pentru diagnostic sau temporar ameliora pulsul, dar nu opresc flutterul (uneori adenozina poate opri un flutter atipic, dar tipicul nu se termină cu adenozină de regulă).

Anticoagulare: Ca la FA, dacă flutterul a durat >48h sau necunoscut, trebuie 3 săptămâni AC înainte de conversie sau ETE să excludă trombii. Post-conversie, AC 4 săpt și apoi permanent dacă scor îl indică. De fapt, majoritatea pacienților cu flutter vor necesita AC la fel ca FA.

Menținerea ritmului sinusal: Flutterul convertit med sau electric are tendință mare de recurență dacă nu se tratează sursa. Anti-aritmice pot fi folosite: sotalol, propafenona, amiodaronă – pot preveni recidiva un timp. Dar recurența tot e mare. Ablația cu radiofrecvență este standard: pentru flutter tipic istmic, ablația istmului cavotricuspidian are >90-95% rată de succes și e procedură relativ rapidă (1 oră) și cu risc mic. Deci se recomandă ablație curativă. Chiar și la pacienții vârstnici, dacă flutterul recidivează sau e greu de controlat cu medicație, tot ablația e preferată față de aniaritmice pe viață.

Controlul frecvenței (dacă nu se poate menține sinus sau se amână ablația): Beta-blocante sau nondihidropiridine Ca-bloc (diltiazem) pot menține puls ~70-100, punând flutterul 4:1. Dar se consideră tot tratament provizoriu până la ablație.

Ablația: Procedural, face “linie” de leziuni pe istmul sub valva tricuspidă. Se confirmă bloc bidirecțional istmic. Pacientul trebuie anticogulat ca la fibrilație totuși pentru viitor, pentru că mulți fac și FA ulterior. Dar scapă de episoade de flutter.

Tratarea condițiilor asociate: Ca la FA – ex: optimizare insuficiență cardiacă, tirotoxicoza etc.

Îngrijirea pe termen lung: Dacă ablația reușită, pacientul e vindecat de flutter. Însă el poate ulterior dezvolta fibrilație atrială (pentru că factorii predispozanți sunt aceiași). Deci rămâne follow-up cardiologic periodic.

Întrebări frecvente despre flutterul atrial

• Flutterul atrial e același lucru cu fibrilația atrială? Nu, dar sunt asemănătoare. Ambele sunt aritmii atriale rapide. Diferența: în flutter, activitatea electrică este organizată într-un circuit și atriile se contractă încă oarecum sincron (doar că foarte rapid, de ~300/min), în timp ce în fibrilație contracțiile sunt complet dezorganizate. Pe EKG, fibrilația are linii ondulate haotice, flutterul are unde regulate “dinți de fierăstrău”. Simptomatic, ambele pot da palpitații, dar flutterul tinde să fie regulat și adesea pulsul ~150, pe când fibrilația e neregulată. Ca tratament: ambele cer control al frecvenței și anticogulant. Dar ablația vindecă flutterul tipic foarte eficient, pe când la fibrilație succesul e mai limitat. Uneori pacienții le pot avea pe amândouă – de exemplu, după ablație de flutter, 50% fac fibrilație atrială în următorii 5 ani (boala de bază a atriilor e acolo).
• Flutterul atrial trebuie neapărat ablataat? Nu neapărat la primul episod, dar dacă reapare sau devine persistent, ablația e considerată prima linie curativă. Ghidurile recomandă ablația cavotricuspidiană pentru flutter tipic deoarece e sigură și foarte eficientă. Dacă a fost un episod unic declanșat de ceva (ex: post chirurgie), se poate aștepta; dar majoritatea vor recidiva. Medicamentele pot ține sub control, dar pe termen lung e preferabil să se rezolve cauza. Deci, practic, majoritatea pacienților ajung la ablație, mai ales că e mai simplă decât ablația de fibrilație (atrul drept e accesibil, complicații mai puține).
• Riscul de AVC e la fel de mare ca în fibrilație? Da, se consideră similar. Deși atriile se contractă în flutter, tot nu e o contracție eficientă complet, plus adesea flutterul alternează cu fibrilație. Studiile arată că riscul de tromboembolism în flutter netratat e comparabil cu FA, deci se aplică aceleași indicații de anticoagulare bazate pe scoruri. Unii consideră ușor mai mic riscul în flutter izolat, dar nu suficient de mic cât să scutească de AC.
• De ce pulsul e fix ~150 în flutter? Pentru că de obicei nodul AV transmite fiecare al doilea impuls (bloc AV 2:1). Atriul face ~300/min, ventriculul ~150. E proprietate intrinsecă a nodului AV – la 300 semnale, cam 150 trec. Uneori conduce 1:1 – rar, se întâmplă dacă pacientul are cale accesorie sau sub antiaritmice clasa I (care încetinesc atriul deci 250/min și nodul poate duce tot). Sau conduce 3:1 (100/min) – mai rar spontan.
• Cum îmi dau seama dacă am flutter sau altceva? E greu fără EKG. Dar un indiciu: palpitații foarte reglate la ~150/min, eventual intensitatea pulsului variază puțin (că contracțiile alternează în umplere). Mulți nu-și dau seama de diferența față de o tahicardie supraventriculară (AVNRT) care are tot puls ~150-170 regulat – aceea de obicei vine și pleacă brusc. Flutterul uneori e persistent ore-zile până e tratat. De fapt, la un episod de puls constant ~150 care nu cedează cu manevre vagale, e mai probabil flutter decât AVNRT (care se oprește adesea cu manevre sau adenozină). Dar pentru pacient, tot ce simte e inima repede și regulată. Doar EKG dă diagnosticul cert.
• Poate flutterul să se convertească singur la ritm normal? Da, poate. E mai stabil decât fibrilația, dar tot poate fi paroxistic. Unii pacienți au episoade de flutter de câteva minute sau ore care revertesc spontan la sinus. Totuși, persistent tendința e să continue până la cardioversie med/electric. Dacă a fost declanșat de un factor acut (de ex: o pneumonie severă), când se rezolvă cauza, poate dispare. Însă de regulă, dacă a apărut în context structural, va recidiva.
• Se poate avea flutter fără boală cardiacă? Rar, dar da, există “flutter lone” la unii tineri, de obicei în jur vârsta medie, barbati mai frecvent. Pot fi altfel sănătoși, poate facilitat de predispozitie anatomica. Oricum, chiar și la ei se recomandă ablație, ca să scape de problemă.
• După ablație sunt vindecat complet? Pentru flutter tipic – de cele mai multe ori, da, cel puțin de flutter. Procedura are un succes >95% să blocheze circuitul. Rareori, dacă ablația e incompletă, flutterul poate reveni (dar se poate reabla). După ablație reușită, circuitul nu mai e funcțional, deci flutterul tipic nu reapare. Cu toate astea, nu e garanție că nu veți face fibrilație atrială (o altă aritmie). Statistic, destui pacienți cu flutter au fibrilații ulterior. Așa că, deși vindecați de flutter, se va monitoriza în continuare ritmul și rămâne problematica anticoagulării (dacă scorul e mare, trebuie să continue oricum).
• Tratamentul flutterului e diferit de al fibrilației? În principiu, controlul frecvenței și anticogularea e similar. Diferența majoră e că flutterul reacționează mai bine la cardioversie (necesită energii mai mici) și mai ales la ablație (care e first line curative). Antiaritmicele, dacă se folosesc, sunt cam aceleași, dar flecainida/propafenona pot fi riscante (conducere 1:1). Așa că, în practică, mulți cardiologi, când văd flutter tipic, preferă să trimită la ablație direct în loc să chinui pacientul cu multe pastile. În plus, un pacemaker abia se pune în context de flutter (nu prea e indicat decât dacă ai bradicardii asociate). Așa că, da, principalul distingător e: ablație e cură fixă la flutter tipic, la FA e doar opțiune cu succes limitat.
• Anticoagulantul e obligatoriu și după ablație de flutter? Depinde de scor de risc. Flutter ablat, dacă pacient tânăr altfel fără factor, scor 0 – nu trebuie. Dar dacă scor 3 (de ex. hipertensiv, diabetic) – chiar dacă nu mai are flutter, același substrat predispozant poate duce la fibrilație. Deci de obicei tot se menține AC indefinite la scor≥2. Ghidurile zic că decizia AC se face independent de tip de tratament ritm: se uită la scor.
• De ce este preferabil ablația în flutter? Pentru că e simplă (tehnic, un singur istm de ablata, în atriul drept, cu riscuri mici – nervul frenic acolo, dar se ferește; riscuri minime de bloc AV comparativ cu AVNRT, etc.) și rezolvă problema definitiv. Medicamentele antiaritmice în flutter tipic nu sunt așa eficiente (și pot fi riscante cum am zis) și oricum ar trebui luate permanent. Ablația oferă o vindecare cu >90% șanse, deci cost-eficiență bună. De altfel, multi pacienți se satură repede de puls 150 constant – deci sunt fericiți să audă de o procedură care îi scapă.

Recomandări pentru pacienții cu flutter atrial

Se aplică similar cu fibrilația atrială, plus specific:

• Căutați tratament curativ: Dacă vi s-a diagnosticat flutter atrial tipic, discutați cu cardiologul despre ablație. Este una dintre acele afecțiuni unde medicina oferă practic un “leac” cu șanse mari. Mai ales dacă sunteți relativ tânăr sau fără comorbidități severe care să contraindice procedura.
• Anticoagularea nu o neglijați: Oricât de “inofensiv” ar părea flutterul (mai ales că e adesea regulat deci pacienții cred că e mai puțin periculos), riscul de AVC este real. Urmați același protocol de AC ca la fibrilație. Dacă ați primit warfarină, faceți INR la intervalele stabilite. Dacă NOAC, luați-l cum trebuie.
• Recunoașteți recurența: Flutterul poate recidiva chiar și sub antiaritmic. Dacă pulsul redevine brusc 150 fix, probabil a revenit. Mergeți la medic pentru confirmare. După ablație, recurența e rară, dar fiți atent la orice palpitații regulate – ar putea fi fie flutter rar (dacă blocul e incomplet), fie altceva (TSV, AF). Oricum, orice palpitații persistente merită EKG.
• Stil de viață: Nimic special diferit față de fibrilație – moderație cu stimulente, tratarea factorilor predispozanți. Un lucru: cofeina, de exemplu, nu e direct demonstrat că declanșează flutter, dar reacția adrenalinei poate, deci tot restricționați excesul.
• Urmați programările post-ablație: După ablație, se va face un EKG la ~3 luni, 6 luni, ca follow-up. Deși succesul e mare, se confirmă blocul istmic de exemplu la 3 luni (uneori se face un EKG special sau chiar stimulare, dar de obicei nu, doar EKG normal – blocul istmic complet face undele flutter mai lungi dacă se încearcă pacing).
• Educați-vă familia: Ca la oricine cu aritmie, e util ca aparținătorii să știe ce să facă dacă simțiți palpitații – în flutter e rar să leșinați, dar totuși. Să știe să verifice pulsul.
• Verificați și altceva: Fiind puternic asociat cu FA, gândiți-vă la ce puteți face să preveniți și fibrilația (care e mai problematică în timp). Aici revin factorii: tensiune, greutate, somn, alcool, etc. Un mod de viață sănătos reduce riscul oricărui tip de aritmie.
• Nu confundați pulsul regulat bun cu pulsul regulat rău: După ablație, dacă aveți sinus la 70, e bine. Dar dacă a recidivat flutter la 150, e rău – deci e important să știți ce puls e normal pentru dumneavoastră. Măsurați-l zilnic o perioadă ca să vă obișnuiți. Unii pacienți scapă de flutter dar intră în fibrilație (atunci pulsul devine neregulat – deci recunosc că e altceva). Orice schimbare, raportați.
• Activitatea fizică: Ca la FA, odată ce ritmul e controlat (fie sinus fie flutter cu puls 75-100), puteți face activități ușoare. Flutterul necontrolat (150) – nu faceți efort intens, inima oricum e supra-solicitată la 150 în repaus. Așteptați tratamentul pentru a normaliza ritmul. După ablație, dacă sunteți în sinus, nu aveți restricții speciale, decât cele date de eventualele alte boli (ex: dacă sufereați de insuficiență cardiacă concomitent).
• Follow up anticogulare: Dacă flutterul a fost singurul episod și l-am ablat, iar altfel scor e mic, poate după câteva luni medicul va opri AC. Asigurați-vă totuși că nu-l opriți decât cu acordul clar al medicului. De regulă se ține minim 4 săpt post-ablație. Unii medici preferă 3 luni.

În esență, flutterul atrial este una dintre acele aritmii pe care cardiologii le pot rezolva adesea definitiv, astfel încât să nu vă mai deranjeze. Carol Clinic are experiență în diagnosticul rapid al flutterului și colaborăm cu electrofiziologi specializați pentru ablația acestuia, asigurând ulterior monitorizarea și gestionarea oricăror necesități (cum ar fi continuarea profilaxiei anticoagulante dacă e indicată). Cu tratament corect, flutterul atrial devine o problemă de domeniul trecutului pentru majoritatea pacienților.