Introducere generală

Fractura de șold, denumită și fractura de col femural, reprezintă o ruptură a părții superioare a osului femurului, în zona imediat sub capul femural, care formează articulația șoldului. Această leziune este considerată gravă, mai ales la persoanele vârstnice, deoarece poate afecta sever mobilitatea și autonomia pacientului. Fracturile de șold sunt frecvente la vârste înaintate: peste 90% dintre cazuri apar la persoane de peste 50 de ani și sunt mai întâlnite la femei (din cauza osteoporozei care afectează densitatea osoasă). Deși oricine poate suferi o astfel de fractură în urma unui traumatism sever, vârstnicii sunt cei mai vulnerabili. O fractură de șold netratată poate duce la complicații grave – imobilizarea prelungită poate provoca cheaguri de sânge, infecții sau chiar deces. Prin urmare, fractura de șold constituie o urgență medicală ce necesită evaluare și tratament prompt.

Cauze și factori de risc

Cea mai frecventă cauză a fracturii de șold la vârstnici este căderea de la nivelul propriei înălțimi, de obicei pe partea laterală a șoldului. Oasele fragilizate de osteoporoză cedează ușor la impactul unei căzături minore. La persoanele mai tinere, fractura de șold apare de obicei în urma unor traumatisme violente – accidente rutiere, căderi de la înălțime sau lovituri puternice în zona șoldului. Fracturile de col femural sunt rare la copii.

Factorii de risc care predispun la fractura de șold includ:

• Osteoporoza și scăderea densității osoase: principala cauză a fragilizării oaselor la vârstnici, în special la femei după menopauză. Osteopenia (densitate osoasă redusă) și afecțiunile osoase (de ex. cancer osos) cresc de asemenea riscul.
• Vârsta înaintată: după 65-70 de ani, riscul crește exponențial, datorită fragilității osoase și echilibrului precar.
• Sexul feminin: femeile au un risc mai mare, osteoporoza post-menopauză contribuind semnificativ.
• Antecedente de fracturi și sedentarism: un istoric de fracturi osteoporotice (de exemplu, fractura de încheietură Colles) poate indica o predispoziție (“fractură santinelă” pentru osteoporoză). Lipsa activității fizice și a exercițiilor de echilibru crește riscul de cădere și accidentare.
• Tulburări neurologice sau de mers: afecțiuni precum boala Parkinson, accidentele vasculare cerebrale sau probleme de vedere/balans pot duce la căzături.
• Factori de mediu: locuințe neadaptate (covorașe alunecoase, luminozitate slabă, scări fără balustradă) sporesc riscul de cădere la vârstnici.

Simptome

Simptomul principal al unei fracturi de șold este durerea intensă în zona șoldului și inghinală, care se agravează la mișcarea articulației șoldului sau la apăsare. Alte semne și simptome caracteristice includ:

• Imposibilitatea de a sta în picioare sau de a merge: pacientul nu se poate sprijini pe piciorul afectat din cauza durerii și instabilității.
• Deformarea membrului inferior: piciorul afectat poate părea mai scurt decât celălalt și este adesea rotat extern (genunchiul și laba piciorului orientate spre exterior într-un mod nefiresc).
• Sensibilitate accentuată și umflături: șoldul și coapsa pot prezenta tumefacție și vânătăi, iar atingerea zonei produce durere accentuată.
• Incapacitatea de mișcare a șoldului: orice încercare de a ridica sau mișca piciorul este foarte dureroasă și limitată.
• Simptome generale post-traumatism: la vârstnici, șocul traumatic poate cauza stare de confuzie sau slăbiciune generală. În fracturile complicate, pot apărea semne de sângerare internă (puls rapid, paloare) dacă vasele din zonă au fost lezate.

Notă: Uneori, fracturile incomplete sau înțepenite (impactate) pot provoca simptome mai subtile, pacientul resimțind durere moderată la șold și dificultate la mers fără deformări evidente. Chiar dacă durerea nu pare severă inițial, este important consultul medical, deoarece fractura poate exista și riscă să se agraveze.

Diagnostic

Diagnosticul fracturii de șold se bazează pe evaluarea clinică și investigațiile imagistice:

• Examen clinic: medicul ortoped va verifica poziția și alinierea piciorului, va testa sensibilitatea și pulsul (pentru a exclude leziuni vasculare) și va încerca să miște ușor șoldul. Durerea intensă și imposibilitatea mișcării indică o posibilă fractură. Se va discuta cu pacientul despre modul în care s-a produs accidentul (cădere, impact etc.).
• Radiografia de șold și bazin: este investigația de primă linie. O radiografie (vedere anteroposterioară și laterală) va evidenția de obicei o fractură de col femural și gradul de deplasare a fragmentelor osoase. În majoritatea cazurilor, radiografia confirmă diagnosticul.
• Investigații suplimentare: dacă radiografia este normală, dar suspiciunea clinică rămâne (pacientul are dureri și nu poate merge), se poate efectua un RMN (rezonanță magnetică) sau CT (tomografie computerizată) pentru a detecta fracturile foarte fine sau fracturile de stres care nu apar pe radiografie. RMN-ul este util și pentru a evalua vascularizația capului femural, iar CT-ul poate ajuta la planificarea intervenției chirurgicale dacă fractura este complexă.
• Analize de sânge și evaluarea stării generale: la vârstnici, se vor verifica parametri precum hemoglobina (în caz de sângerare internă la fracturi complexe), markeri de osteoporoză, și se evaluează starea cardiovasculară în vederea unei eventuale intervenții.

Diagnosticarea rapidă este crucială. Fractura de șold este o urgență ortopedică; ideal, intervenția chirurgicală (dacă este indicată) se efectuează în primele 24-48 de ore de la accident, pentru a reduce riscul de complicații (cheaguri de sânge, escare, pneumonie datorate imobilizării prelungite).

Tratament (conservator și/sau chirurgical)

Tratamentul optim pentru fractura de șold depinde de tipul fracturii, vârsta pacientului și starea sa de sănătate. În majoritatea cazurilor, este necesar tratamentul chirurgical, deoarece fracturile de șold tind să nu se vindece corect prin simplă imobilizare la adulți. Scopurile tratamentului sunt alinirea corectă a oaselor, vindecarea fracturii și reluarea rapidă a mobilității pacientului.

Tratament conservator (nechirurgical): Este rareori folosit și numai în situații selecționate – de exemplu, dacă pacientul are contraindicații majore pentru anestezie și chirurgie (stare generală foarte gravă) sau dacă fractura este neasociată cu deplasare și osul este stabil. Tratamentul conservator constă în:

• Tracțiune și imobilizare: pacientul poate fi pus în tracțiune continuă a membrului inferior (un dispozitiv care menține piciorul întins și aplică o forță ușoară de tragere) pentru a alinia segmentele osoase. Aceasta poate fi menținută câteva săptămâni.
• Repaus strict la pat: pacientul rămâne imobilizat, de obicei cu o atelă care să mențină șoldul în poziție, timp de 6-8 săptămâni. Se vor folosi saltele speciale și mobilizarea pasivă pentru a preveni complicațiile de decubit (escare).
• Medicație și îngrijire: se administrează analgezice puternice pentru controlul durerii, anticoagulante pentru prevenirea trombozelor venoase profunde și medicamente pentru osteoporoză (calciu, vitamina D, bifosfonați) pentru a întări oasele.
• Monitorizare constantă: pacientul este supravegheat medical îndeaproape. La orice semn de complicație sau de lipsă a vindecării (durere persistentă, deplasare pe radiografii de control), se reconsideră intervenția chirurgicală.

În general, tratamentul nechirurgical al fracturii de șold are rezultate modeste la vârstnici, din cauza riscului de necroză avasculară (întreruperea irigației sangvine a capului femural, ceea ce duce la moartea acestuia) și de consolidare vicioasă. De aceea, tratamentul chirurgical este standardul în majoritatea fracturilor de șold.

Tratament chirurgical: Există mai multe opțiuni chirurgicale, alese în funcție de tipul fracturii și starea pacientului:

• Fixare internă (osteosinteză): dacă fractura este într-o poziție ce permite reconstrucția osului, chirurgul ortoped va realinia fragmentele și le va fixa cu dispozitive metalice. În fracturile de col femural neasociate cu deteriorarea capului femural, se pot folosi șuruburi sau știfturi metalice introduse prin colul femural pentru a stabiliza fractura (de exemplu, trei șuruburi canulate, tehnică frecventă la pacienți mai tineri). În fracturile intertrohanteriene (ruperea femurului imediat sub col), se pot folosi tije metalice intramedulare sau plăci cu șurub (șurub DHS) fixate pe femur. Aceste metode păstrează propriul os al pacientului și permit vindecarea.
• Hemiartroplastie de șold (înlocuire parțială): dacă fractura de col femural este deplasată și la un pacient vârstnic, adesea capul femural nu mai are vascularizație adecvată. În acest caz, se optează pentru înlocuirea capului și colului femural cu o proteză metalică (proteză parțială de șold). Această intervenție permite sprijinul precoce pe picior și elimină riscul de necroză avasculară a capului femural.
• Artroplastie totală de șold (proteza totală): indicată în anumite situații, cum ar fi pacienții activi cu fractură de șold și artroză preexistentă a șoldului sau fractură de șold în context patologic. În acest caz, atât capul femural, cât și acetabulul (șocul din bazin) sunt înlocuiți cu componente protetice. Proteza totală oferă stabilitate excelentă și durabilitate, dar implică o recuperare complexă.
• Tratamente în situații speciale: dacă fractura este deschisă (osul a perforat pielea) sau există fracturi asociate (de exemplu, fractură de șold și de pelvis), intervenția chirurgicală poate fi efectuată în mai multe etape, uneori cu fixare externă temporară, urmată de osteosinteză definitivă după stabilizarea pacientului.

Post-operator, pacientul începe mobilizarea foarte rapid (adesea a doua zi după operație) cu ajutorul unui cadru sau cârje, pentru a preveni complicațiile datorate imobilizării. Suportul pe piciorul operat depinde de tipul intervenției: după o proteză totală sau hemiartroplastie, sprijinul cu greutate poate fi posibil imediat sau în câteva zile; după osteosinteză cu șuruburi, sprijinul complet poate fi amânat până la 4-6 săptămâni, în funcție de indicațiile chirurgului. Medicul poate prescrie medicamente pentru durere, antibiotice (profilactic, imediat postoperator) și tratament pentru osteoporoză pentru a preveni o nouă fractură.

Recuperare

Recuperarea după fractura de șold este o etapă esențială, care combină îngrijirile medicale, fizioterapia și adaptările stilului de viață:

• Spitalizarea și reabilitarea precoce: pacientul rămâne internat câteva zile până la stabilizare. Kinetoterapia începe foarte devreme, uneori chiar din primele 24-48 de ore postoperator: exerciții ușoare la pat pentru menținerea tonusului muscular și prevenirea complicațiilor pulmonare și circulatorii.
• Fizioterapia și readucerea la mers: un kinetoterapeut va asista pacientul în reluarea treptată a mersului. Inițial, mersul se face cu sprijin parțial (cu cadrul de mers sau cadru rolator), apoi cu sprijin progresiv crescut. Recuperarea completă a capacității de mers poate dura câteva luni. Majoritatea pacienților pot sta în picioare și face câțiva pași cu ajutor la 1-2 săptămâni după operație, însă recapătarea independenței la mers (fără dispozitive de sprijin) poate necesita 8-12 săptămâni sau mai mult, în funcție de vârstă și condiția fizică inițială.
• Consolidarea osoasă: o fractură de șold necesită aproximativ 8-12 săptămâni pentru ca osul să se vindece complet (în cazul osteosintezei). Cu toate acestea, datorită protezelor sau șuruburilor de fixare, pacientul poate fi mobilizat înainte ca vindecarea să fie completă. Radiografii de control se fac la 6 săptămâni, 3 luni și 6 luni pentru a monitoriza procesul de vindecare.
• Recuperarea amplitudinii mișcărilor: șoldul are tendința de a deveni rigid după fractură. Exercițiile de mobilizare pasivă și activă, exerciții de întărire a musculaturii coapsei și feselor, precum și antrenamentul echilibrului sunt vitale. În centre de specialitate sau acasă sub îndrumare, pacientul va învăța exerciții specifice. După ~3 luni, mulți pacienți pot merge cu o singură cârjă sau baston. Recuperarea completă (revenirea la activități aproape normale) poate dura 6-9 luni, iar unele persoane pot avea ușoare limitări în continuare (de ex. dificultăți la urcat scări).
• Prevenția complicațiilor: pe toată durata recuperării se acordă atenție prevenirii trombozelor (prin anticoagulante și mobilizare precoce), prevenirii infecțiilor plăgii chirurgicale (igiena atentă și control medical periodic) și protejării șoldului operat (evitarea aplecărilor exagerate sau a rotațiilor bruște ale piciorului, mai ales după proteză totală, pentru a preveni luxația protezei).
• Consiliere și adaptări la domiciliu: înainte de externare, pacientul și familia primesc sfaturi privind adaptarea locuinței – montarea de bare de sprijin în baie, eliminarea obstacolelor de pe podea, folosirea unui scaun înalt pentru toaletă etc., pentru a preveni o altă cădere.

De asemenea, tratamentul pe termen lung al osteoporozei este crucial: medicul va indica suplimente de calciu și vitamina D, bifosfonați sau alte terapii, deoarece reduc riscul de noi fracturi de șold. Sprijinul psihologic este și el important, deoarece o fractură de șold poate fi un eveniment traumatizant; pacienții vârstnici pot trece printr-o perioadă de depresie sau anxietate legată de teama de a cădea din nou. Cu reabilitare adecvată și suport, mulți pacienți reușesc să își recapete independența și să revină la activitățile zilnice, însă adesea este nevoie de ajutor (cadru de mers, baston) în mod permanent pentru siguranță.

Întrebări frecvente

• Cât durează recuperarea completă după o fractură de șold?
  Vindecarea osoasă durează aproximativ 2-3 luni, însă recuperarea completă a mobilității poate dura circa 6 luni sau mai mult, în special la pacienții vârstnici. Primele 6-12 săptămâni sunt dedicate consolidării osoase și reaprenderea mersului, apoi urmează o perioadă de kinetoterapie intensivă. La ~3 luni de la operație, majoritatea pacienților pot merge cu sprijin minimal, dar revenirea la un mers apropiat de normal poate necesita 6 luni. Unele persoane rămân cu o mică rigiditate sau nevoie de baston pentru siguranță.
• Este întotdeauna necesară operația sau se poate trata fractura de șold și fără intervenție?
  În marea majoritate a cazurilor, intervenția chirurgicală este necesară. Tratamentul non-chirurgical (imobilizare la pat) se aplică rar, doar dacă fractura nu este deplasată și starea pacientului nu permite operația. Însă fără operație, riscurile de complicații (necroză osoasă, tromboze, malunion) sunt foarte mari, iar pacientul va sta imobilizat multe săptămâni. Chirurgia (osteosinteză sau protezare) permite mobilizarea timpurie și vindecare mai sigură.
• Ce complicații pot apărea după o fractură de șold?
  Complicațiile posibile includ: formarea de cheaguri de sânge în picioare (tromboză venoasă profundă) ce pot migra la plămâni (embolism pulmonar), infecții (pulmonare sau urinare din cauza imobilizării, infecția plăgii chirurgicale), necroza avasculară a capului femural (dacă circulația sangvină a fost compromisă de fractură), calus vicios (vindecare cu scurtarea piciorului sau diformitate) și redoare articulară (șold rigid). Reabilitarea promptă și profilaxia (anticoagulante, antibiotice, exerciții) reduc mult aceste riscuri.
• Cum pot preveni fracturile de șold pe viitor?
  Prevenția presupune tratamentul osteoporozei (medicație specifică, dietă bogată în calciu și vitamina D, exercițiu fizic adaptat pentru întărirea oaselor) și măsuri de siguranță pentru a evita căderile: amenajarea locuinței (iluminat bun, înlăturarea obstacolelor, covorașe antiderapante, bare de sprijin), purtarea unor încălțări adecvate, controale periodice ale văzului și echilibrului. Activitatea fizică moderată (plimbări, gimnastică medicală) ajută la menținerea forței musculare și a echilibrului, prevenind căderile.
• După cât timp pot merge normal și relua activitățile zilnice?
  Pentru activitățile de bază (îmbrăcat, deplasare în casă) cu ajutor, pacientul poate începe chiar în primele 1-2 săptămâni postoperator. Mersul fără ajutor (fără cadru sau cârje) este de așteptat în aproximativ 8-12 săptămâni, în funcție de progres. Conducerea mașinii poate fi reluată după ~3 luni (cu acordul medicului), iar activitățile casnice ușoare în 6-12 săptămâni. Ridicarea obiectelor grele sau urcatul scărilor fără sprijin ar trebui evitate până la consolidarea completă și avizul medicului, de obicei la ~3 luni.