Introducere și definiție medicală

Herpesul este o infecție virală comună cauzată de virusurile Herpes simplex (HSV). Există două tipuri principale de virus herpetic: HSV-1 și HSV-2. Ambele pot provoca leziuni veziculo-ulceroase pe piele și mucoase. În general:

• Herpesul labial este cel mai frecvent determinat de HSV-1 și se manifestă prin apariția de vezicule grupate (“bășicuțe”) pe buze sau în jurul gurii. Este cunoscut și ca “herpes oral” sau “febră la buză”.
• Herpesul genital este de obicei cauzat de HSV-2, prezentând leziuni similare la nivelul organelor genitale externe, zonei anale, feselor sau coapselor adiacente. Este considerat o infecție cu transmitere sexuală.

Odată contractat, virusul herpes rămâne latent în organism (în ganglionii nervoși senzitivii regionali) pe viață. Periodic, virusul se poate reactiva, migrând de-a lungul nervilor la piele și provocând astfel episoade repetate de leziuni herpetice în același teritoriu. Reactivările sunt cunoscute și ca “erupții de herpes” și pot fi declanșate de factori precum stresul, febra, expunerea la soare, traumatisme locale, menstruația etc.

Herpesul oral este extrem de comun – se estimează că o mare parte a populației este purtătoare de HSV-1, deseori contractat în copilărie prin contact apropiat (salivă). Herpesul genital este una dintre cele mai răspândite boli venerice: la nivel global, ~13% dintre persoanele cu vârsta 15-49 ani sunt infectate cu HSV-2. De notat însă că atât HSV-1, cât și HSV-2 pot cauza infecții genitale sau orale – de exemplu, prin sex oral, HSV-1 poate da herpes genital și invers, deci localizarea nu mai e absolut specifică tipului.

Cauze și factori de risc

Cauza: Infectarea cu virusul Herpes simplex:

• HSV-1 se transmite de obicei prin contact direct cu saliva sau leziunile herpetice orale (sărut, folosirea în comun a tacâmurilor, periuțelor etc.). De aceea, prima infecție (gingivostomatita herpetică) apare adesea în copilărie.
• HSV-2 se transmite în principal prin contact sexual (vaginal, anal sau oral-genital) cu o persoană care elimină virusul – fie în timpul unei erupții active, fie chiar și asimptomatic (virusul poate fi eliminat intermitent fără simptome).
• Virusul intră în organism prin mucoase sau mici leziuni ale pielii, se replică local și apoi migrează de-a lungul nervilor senzitiv către ganglionii nervoși (trigeminal pentru zona orală, sacra pentru zona genitală), unde stabilește infecția latentă.

Factori de risc:

• Pentru herpesul oral: contactul apropiat (copiii care sunt pupați de adulți cu herpes labial activ), folosirea comună a obiectelor contanimate de salivă. La vârsta adultă, este greu de evitat deoarece virusul e foarte prevalent. Unele studii sugerează că igiena precară în copilărie crește șansa transmiterii. Expunerea la raze ultraviolete (soare intens) declanșează reactivări la unii – deci cei care petrec mult timp în soare fără protecție labială pot face “herpes de vacanță”.
• Pentru herpesul genital: principalul risc este activitatea sexuală neprotejată cu parteneri infectați. Un număr mare de parteneri sexuali și practicarea sexului fără prezervativ crește riscul. Femeile sunt statistic mai susceptibile de a contracta HSV-2 de la un partener masculin infectat decât invers (eficiența transmiterii M->F e mai mare). De asemenea, infecția e mai facilă dacă există microleziuni (de ex. alte BTS care inflamează mucoasa).
• Sistemul imunitar slăbit: Persoanele imunodeprimate (HIV/SIDA, pacienți cu transplant pe imunosupresoare, chimioterapie etc.) sunt la risc de reactivări herpetice mai frecvente și mai severe. Chiar pot apărea leziuni herpetice atipice, extinse, și complicații (de ex. herpes diseminat).
• Stresul și oboseala: Factori care slăbesc temporar imunitatea. Mulți pacienți raportează reactivări în perioade de stres intens sau lipsă de somn.
• Traumatismele locale: Proceduri dentare, injecții cu botox la buze, chiar și rănirea buzelor cu o lama pot declanșa un herpes labial (prin reactivarea virusului latent în nervul trigemen). La fel, actul sexual intens poate traumatiza mucoasa genitală și precipita erupții herpetice la purtători.
• Menstruația: Unele femei au reactivări herpetice genitale recurent în preajma menstruației, posibil legat de schimbările hormonale.
• Vârsta tânără: Herpesul genital are incidență mai mare la adulți tineri (20-30 ani) corelat cu viața sexuală activă.
• Herpes neonatal: Dacă o mamă are infecție herpetică genitală activă la naștere, nou-născutul se poate infecta la trecerea prin canalul de naștere – e o situație foarte gravă (herpes neonatal poate fi fatal), de aceea e un factor de risc major considerat la obstetrică (se face cezariană dacă mama are leziuni).

De menționat: mulți oameni sunt purtători de HSV dar nu au simptome, deci pot transmite virusul fără să știe. Așadar, protecția sexuală (prezervativul) reduce dar nu elimină complet riscul (deoarece virusul poate fi eliminat și de pe zonele neacoperite de prezervativ).

Simptome și manifestări clinice

Infecția primară cu HSV poate fi asimptomatică sau poate provoca boală destul de severă:

• Herpesul primar oral (gingivostomatita herpetică): Apare adesea la copii mici. Se manifestă prin febră, stare de rău, și numeroase vezicule dureroase pe mucoasa bucală, limbă, gingii și buze, care se ulcerează și creează dificultate la alimentație. Gingiile sunt foarte inflamate (gingivită severă). Copilul poate saliva, refuza mâncarea. Durează ~10-14 zile. Adenopatii submandibulare pot fi prezente.
• Herpesul genital primar: La a doua-cincea zi după contactul infectant, apar simptome generale (febră, dureri de cap, dureri musculare) și locale: mâncărime, arsură, apoi apar numeroase vezicule grupate pe fond roșu la nivelul organelor genitale externe, perineului, anusului sau coapselor. Veziculele se sparg repede lăsând ulcerații superficiale extrem de dureroase. Pot fi însoțite de secreții vaginale sau uretrale. Urinarea poate fi foarte dureroasă (dismenoree) dacă leziunile sunt pe uretră. Ganglionii inghinali sunt măriți și dureroși. Prima erupție durează ~2-3 săptămâni. Este de obicei cel mai sever episod de herpes genital – recurențele sunt mai ușoare.
• Simptome asociate la infecția primară pot include și meningită aseptică (cefalee, redoare de ceafă) la un procent din herpesurile genitale primare, sau faringită severă la herpesul oral primar la adulți.

Reactivările (herpes recurent):

• În herpesul labial: Prodrom (semne premonitorii) – pacientul simte furnicături, arsură sau mâncărime la locul unde urmează să iasă herpesul, cu 1-2 zile înainte. Apoi apar mici vezicule grupate cu lichid clar, pe o bază eritematoasă, de obicei la marginea buzei. Veziculele tind să conflueze și se sparg, formând o crustă gălbuie superficială. Zona poate fi ușor dureroasă sau sensibilă. Crusta cade în 5-7 zile, lăsând eventual o zonă rozalie care se vindecă complet. Uneori veziculele apar sub forma cunoscutei “bubițe” la comisura buzelor sau pe buza de sus/jos. Pot fi însoțite de un ușor edem local. La reacutizările modeste, nu e febră sau stare generală alterată (poate unii au subfebrilitate).
• Herpesul orolabial recurent se vindecă de obicei în ~7-10 zile spontan. La unii, se poate extinde spre bărbie, nări, dar de regulă restrâns la regiunea buzelor.
• În herpesul genital recurent: Prodrom de usturime, mâncărime în zona genitală. Apar vezicule grupate pe vulvă, vagin, penis, scrot sau coapsa, fese – unde a fost infecția inițială. Acestea ulcerează superficial. Erupțiile recurente sunt de obicei mai blânde decât episodul primar: mai puține leziuni, durere moderată, uneori trec în 7-10 zile. Pot fi însoțite de adenopatie inghinală ușoară.
• Frecvența recurențelor variază: unii au 4-5 pe an, alții rar una la câțiva ani. Factori trigger: stres, boală febrilă, traumă locală, menstruație, expunere intensă la soare (pentru labial). De regulă, recidivele tind să devină mai rare în timp, pe măsură ce sistemul imun controlează virusul mai bine.
• Complicații posibile:
  • Herpesul ocular: Dacă HSV-1 implică ochiul (de exemplu autoinoculare de la buză la ochi), se poate face keratoconjunctivită herpetică – durere oculară, roșeață, lăcrimare, vedere încețoșată; necesită tratament prompt pentru a preveni leziuni corneene.
  • Eczema herpeticum: O complicație rară la cei cu dermatită atopică – herpesul se extinde difuz pe piele, cauzând leziuni multiple și febră – urgent nevoie de antivirale sistemice.
  • Herpesul neonatal: Infectarea nou-născutului (de la mamă cu herpes genital activ la naștere) duce la infecție diseminată severă la bebeluș, cu leziuni cutanate, encefalită etc., cu mortalitate ridicată dacă nu e tratată agresiv.
  • Encefalita herpetică: Rar, HSV-1 poate da encefalită (infecția creierului), manifestată prin confuzie, convulsii, alterarea conștienței – e o urgență medicală, fatală netratată.

Totuși, la majoritatea persoanelor sănătoase, herpesul rămâne localizat la nivel oral sau genital, recidivând supărător dar fără sechele severe.

Diagnostic

În majoritatea cazurilor, diagnosticul de herpes (labial sau genital) este clinic, bazat pe aspectul tipic al leziunilor și context:

• Semne clinice: Vezicule grupate pe fond eritematos, evoluând spre ulcerații superficiale și cruste, localizate perioral sau genital, recidivante – sunt extrem de sugestive. Medicul poate recunoaște “din prima” un herpes banal.
• Istoric: Prodrom de furnicături, recurențe în același loc, contact cu altă persoană cu herpes – toate sustin diagnosticul.
• Testele de laborator: Sunt folosite când confirmarea este necesară sau în cazuri atipice:
  • Test PCR (amplificare ADN viral): Cel mai sensibil și rapid test. Se recoltează conținutul veziculelor sau secreții din leziuni și se face PCR pentru HSV-1/2. Este util mai ales la herpes genital (de ex. la gravide, la screening de infecție asimptomatică, sau la un caz de suspiciune encefalită – PCR din LCR).
  • Cultură virală: mai puțin folosită azi, dar se poate cultiva virusul din lichidul vezicular. Are sensibilitate mai mică și durează zile.
  • Test antigenic (DFA): Se poate face un frotiu din leziune colorat fluorescent pentru antigen viral – rar folosit acum, PCR e preferat.
  • Test Tzanck: Un vechi test microscopic – se razuie baza leziunii, se pune pe lamă, se colorează și se caută celule gigante multinucleate caracteristice infecției herpetice. Nu distinge însă între HSV și varicela zoster. E rapid dar în mare parte înlocuit de metodele moleculare.
  • Serologie: Depistarea anticorpilor IgM/IgG anti-HSV în sânge poate indica infecția primară sau statusul imun. Nu e de mare folos practic pentru diagnostic episod acut (IgM poate fi negativ la reactivare; IgG rămâne pozitiv toată viața, deci nu spune dacă un episod e nou sau recurent). Dar poate fi utilă la screening pre-natal (ex. verifici dacă o gravidă are anticorpi HSV-1/2 pentru a estima riscul).
• Diagnostic diferențial:
  • Herpesul labial se diferențiază de impetigo (care tot dă cruste galbene, dar impetigo e bacterian, adesea cu vezicule mai superficiale, fără grupare pe fond roșu intens, plus de obicei apare la copii in jurul nasului, nu are prodrom).
  • Herpesul genital vs sifilis primar (sifilisul dă un ulcer nedureros, cu baza curată, tare – un șancru – comparativ cu multiple ulcerații dureroase ale herpesului).
  • Afte bucale vs herpes oral: Aftele sunt ulcerații izolate pe mucoasa obrazului, limbii sau gingiei, fără vezicule prealabile și nu implică marginea buzelor; herpesul oral preferă marginea vermilionului buzelor.
  • Zona Zoster: În zona facială, Zosterul oftalmic poate semăna (vezicule pe frunte, pleoapă), dar Zosterul apare pe o distribuție dermatomică clară și nu recidivează de obicei de multiple ori ca herpesul.
  • Uretrita gonococică sau candidoza vaginală ca sursă de durere la urinare vs herpes – deosebirea vine din prezența leziunilor herpetice vizibile.

Odată confirmat, se poate identifica tipul de virus implicat (nu că ar modifica tratamentul episodului, dar are implicații epidemiologice: ex. dacă iese PCR HSV-1 la un herpes genital, înseamnă că e de la sex oral, plus recidivele vor fi probabil mai rare decât la HSV-2).

Opțiuni de tratament disponibile

Nu există încă un tratament care să vindece infecția cu herpes (virusul rămâne latent). Scopul terapiei este:

• ameliorarea simptomelor (durere, disconfort),
• grăbirea vindecării leziunilor în episodul acut,
• reducerea frecvenței și severității recurențelor,
• prevenirea transmiterii (mai ales la parteneri sau în obstetrică la făt).

Antivirale specifice anti-herpetice: Piatra de temelie a tratamentului sunt medicamentele antivirale, care inhibă replicarea virusului:

• Aciclovir: Pionierul acestor medicamente. Eficace și ieftin. Pentru herpes labial, se poate da oral (200 mg 5x/zi sau 400 mg de 3x/zi, 5 zile) sau chiar topic sub formă de cremă 5% (aplicat la debut poate scurta episodul modest). Pentru herpes genital: aciclovir 400 mg de 3x/zi timp de 7-10 zile la episodul primar, sau 400 mg de 2x/zi 5 zile la recurențe (sau 800 mg 2x/zi 5 zile).
• Valaciclovir: Prodrog al aciclovirului cu biodisponibilitate mai mare, deci doze mai convenabile. Pentru herpes labial recurent: valaciclovir 2g oral la 12h (2 doze, e un regim scurt) sau 500 mg de 2x/zi 5 zile. Pentru herpes genital: episod primar 1g 2x/zi 7-10 zile, recurențe 500 mg 2x/zi 3-5 zile.
• Famciclovir: Prodrog al penciclovir. Similar valaciclovir, doze scurte posibile (ex 1500 mg doză unică la herpes labial recurent, sau 125 mg de 2x/zi 5 zile).
• Penciclovir cremă 1%: pentru herpes labial, aplicare locală la 2 ore în stadiu precoce poate scurta durata vindecării cu ~1 zi.

Antiviralele sunt mai eficiente dacă se administrează cât mai devreme, ideal la primele semne de prodrom sau cât mai devreme după apariția veziculelor. Ele reduc durerea și accelerează cicatrizarea.

Tratamentul episodului primar (mai sever) e obligatoriu cu antivirale sistemice, eventual plu

Tratamente adjuvante:

• Măsuri locale: Pentru herpes labial, creme emoliente pentru a înmuia crusta, igienă locală. Unii aplică gheață sau comprese reci pentru ameliorarea disconfortului la debut (nu previne erupția dar poate reduce inflamația). Clorura de sodiu 1% unguent poate ajuta la uscare mai rapidă.
• Analgezice/antiseptice: Băi de gură cu xylocaină vâscoasă sau tetracaină gel pot ajuta la stomatita herpetică să permită copilului să mănânce. Analgezice sistemice (ibuprofen, paracetamol) pentru durerea în herpes primar.
• Antibiotic topic sau sistemic dacă supra-infecția bacteriană apare (uneori herpesul se suprainfectează cu stafilococi – e sugerat de puroi, accentuare eritem).
• Prevenirea deshidratării: La gingivostomatita la copii, e esențială hidratarea, li se dă să bea lichide reci, eventual cu paie, se hrănesc cu alimentație moale, evitând alimente acide/sărate ce dor.
• Tratamente alternative: Unele studii mici au arătat că lizina (un supliment aminoacid) luată zilnic ar reduce frecvența erupțiilor labiale, deoarece antagonizează arginina (care e necesară replicării virusului). E controversat, dar unii pacienți folosesc L-lizină preventiv.
• Vaccinuri: Nu există încă un vaccin eficient anti-HSV pentru public (se lucrează la el). Deci profilaxia se bazează pe evitarea contactului în perioadele contagioase și, in cazul herpes neonatal, management obstetrical adecvat.

Recomandări specifice și sfaturi utile pentru pacienți

Pacienții cu herpes pot lua o serie de măsuri pentru a gestiona boala și a preveni transmiterea sau reactivările:

• Recunoaște semnele precoce: Dacă ai herpes recurent, vei începe să-i cunoști semnele premonitorii. Când simți furnicături sau mâncărime în zona tipică, e momentul să aplici imediat crema antivirală (penciclovir) dacă o ai sau să începi doza de valaciclovir/aciclovir prescrisă episodic. Cu cât mai repede, cu atât mai bine – ideal in primele 12-24 ore.
• Menține zona curată și uscată: Spală blând leziunile cu apă și săpun neutru. Uscarea se face prin tamponare ușoară, nu frecare. În caz de herpes genital, poartă lenjerie intimă din bumbac, lejeră, pentru a nu agresa zona.
• Nu atinge leziunile inutil: Atingerea poate transfera virusul către alte zone (de exemplu, dacă apoi îți atingi ochii – risc de keratită). Dacă pui cremă sau atingi leziunea, spală-te bine pe mâini ulterior cu apă și săpun. Evită să îi atingi și pe alții cu mâinile nespălate.
• Evită să spargi veziculele: Lasă-le să se usuce în ritmul lor. Dacă spargi voluntar, prelungești vindecarea și crești riscul de infecție secundară și de transmitere (lichidul e foarte infecțios).
• Nu împărți obiecte personale în timpul erupției: Pahare, tacâmuri, prosoape, balsam de buze, țigări etc. – pot vehicula virusul. Ai grijă în special în perioade cu leziuni active.
• Abține-te de la sex oral/anal/genital în timpul erupțiilor (și folosește prezervativ altfel): Când ai leziuni herpetice, fie bucale fie genitale, ești foarte contagios. Evită contactul intim până la vindecare completă (fără cruste). Folosește prezervativul altfel – reduce riscul de transmitere, deși nu-l elimină complet (virusul poate fi pe piele alăturată).
• Protejează-ți buzele de soare: Dacă soarele îți declanșează herpesul labial, folosește balsam de buze cu SPF 30+ constant când stai afară, și aplică-l des. Pălărie cu boruri mari poate proteja buzele parțial. La mare, nu uita balsamul – buzele sunt ușor de neglijat la crema solară.
• Gestionează factorii declanșatori: Dacă observi că anumiți factori repetitiv îți declanșează episoade (stres major, oboseală severă, anumite alimente?), încearcă să îi minimalizezi. Desigur, nu toate pot fi controlate, dar un stil de viață echilibrat cu somn suficient, alimentație sănătoasă poate ajuta imunitatea să țină virusul latent mai mult.
• Ia suplimente cu prudență: Unii iau L-lizină 1000 mg zilnic ca prevenție – discuta cu medicul; e relativ sigur, dar efectul e variabil evidențiat științific.
• Nu atinge ochii! Repetăm, e foarte important: dacă ai herpes facial, nu-ți atinge sau freca ochii după ce ai manevrat leziunea. Herpesul ocular e grav. Folosește lavete separate pentru față și restul corpului.
• Anunță medicul dacă ești gravidă și ai herpes: Herpesul genital la gravide necesită planificare – dacă ai episoade, obstetricianul va decide eventual profilaxie antivirală în luna finală de sarcină ca să prevină erupția la naștere și eventual cezariană dacă sunt leziuni. E crucial de comunicat asta medicului pentru siguranța bebelușului.
• Ține medicația la îndemână: Dacă ai erupții frecvente, ia legătura cu medicul să ai mereu o rezervă de antiviral acasă sau în bagaj când călătorești, ca să nu pierzi fereastra optimă de administrare.
• Consiliere pentru partener/educație: Dacă ai herpes genital, discuția cu partenerul e importantă. Explică-i riscul de transmitere, cum să procedați (ex. folosirea prezervativului, evitat contact în erupție). Un partener neinfectat poate chiar alege să ia el supresiv antiviral (nu e standard, dar unele cupluri practică dacă riscul e perceput mare). Cel mai important, știți amândoi situația și luați decizii informate.
• Întărirea imunității: Implicit – adoptă obiceiuri ce susțin sistemul imunitar: dietă echilibrată, exerciții moderate, vitamine (cel mai important, nu fuma – fumatul slăbește sistemul imun local).

Importanța consultului medical dermatologic

Pentru herpes, mai ales pentru formele genitale sau cazurile complicate, consultul medical este foarte util:

• Diagnostic sigur: Multe leziuni genitale pot fi confundate: e important ca un specialist să confirme că e herpes și nu altceva (sifilis, ulcerații Behcet, candidoză severă, etc.). Dermatologii pot face un test PCR dacă e necesar sau recunosc clinica. La fel, pe buze, un episod atipic poate fi impetigo – medicul clarifică.
• Scheme optime de tratament antiviral: Medicul îți va da rețetă pentru antivirale adecvate dozei și duratei – sunt nuanțe, cum ar fi valaciclovir doza unică vs. aciclovir 5x/zi, etc. Ei cunosc cele mai noi regimuri scurte care sunt mai comode.
• Profilaxie personalizată: Dacă ai recurențe frecvente, medicul îți poate propune terapia supresivă zilnică și îți explică beneficiile și riscurile. Poate face analize periodic (de ex funcție hepatică, totuși antiviralele sunt destul de sigure).
• Gestionarea complicațiilor: Ai herpes ocular? Dermatologul te trimite urgent la oftalmolog și îți dă aciclovir sistemic imediat. Ai eczemă herpetică? E nevoie de internare eventual, se recunoaște de către specialist.
• Abord interdisciplinar: Infectiologii, ginecologii, obstetricienii – toți pot fi implicați. Dermatologii pot colabora, de ex la herpes genital repetat la femei gravide – se implică obstetricianul. Sau la un pacient HIV+ cu herpes extins – consult infecționist.
• Suport psiho-social: Mai ales herpesul genital poate avea un impact emoțional major: rușine, vinovăție, anxietate legată de viața sexuală. Un medic bun va discuta deschis, asigurând pacientul că e o infecție foarte comună, gestionabilă. Poate oferi resurse (broșuri, site-uri de suport). Asta e important pentru starea mentală a pacientului și complianța la tratament.
• Întrebări delicate: Pacientul poate discuta confidențial cu medicul despre contagiozitate, cum să abordeze cu partenerul, ce riscuri sunt dacă vrea copil etc. E un mediu sigur pentru astfel de clarificări.
• Tratamente noi/trials: Dermatologii/imunologi cunosc inovații – de ex, sunt studii cu vaccinuri în curs sau cu noi antivirale. Poate pacientul va avea șansa să participe la un studiu clinic dacă e interesat.
• Prevenirea recidivelor: Specialistul poate detecta un factor pe care pacientul nu-l conștientiza – de ex, pacientele care fac mereu herpes la menstruație pot beneficia de supresie doar în a doua jumătate a ciclului; un dermatolog poate recomanda asta.
• Tratarea variantelor severe: Dacă e o tulpină rezistentă la aciclovir (rar, la imunosupresați), dermatologul știe alternative (foscarnet, cidofovir – acestea necesită spital, dar tot specialistul le indică).
• Risc de alte BTS: Prezența herpesului genital poate sugera comportamente de risc, deci medicul ar putea oferi screening complet de BTS (HIV, sifilis, etc.), ceea ce e în beneficiul pacientului.

Așadar, consultarea unui dermatolog sau a unui specialist are beneficii de la corectitudinea diagnosticului la calitatea vieții pacientului. Herpesul e o boală cronică ce necesită nu doar pastile, ci și consiliere, adaptare – iar Carol Clinic, prin specialiștii săi, oferă această îngrijire completă, confidențială și empatică pentru pacienții cu infecție herpetică.