Definiție

Amenoreea reprezintă lipsa menstruației într-o perioadă în care aceasta ar fi normal să apară. Există două categorii:

• Amenoree primară: când o adolescentă nu a avut niciodată menstruație până la vârsta de 15-16 ani, în condițiile în care prezintă celelalte caractere sexuale secundare (dezvoltarea sânilor, pilozitatea pubiană). Dacă la 13-14 ani nu a apărut încă pubertatea (semnele de dezvoltare sexuală) sau dacă la 16 ani fetei încă nu i-a venit ciclul menstrual, vorbim de amenoree primară.
• Amenoree secundară: când o femeie care a avut menstruații regulate încetează să mai menstrueze pentru o perioadă echivalentă cu cel puțin 3 cicluri menstruale consecutive sau 6 luni.

Amenoreea este un simptom, nu o boală în sine – întotdeauna există o cauză (fiziologică sau patologică) pentru absența ciclului menstrual. Cea mai frecventă cauză de amenoree secundară este sarcina, de aceea un test de sarcină este primul pas obligatoriu în evaluarea oricărei amenorei secundare.

Cauze posibile

În afara sarcinii, numeroși factori pot provoca amenoree. Aceștia includ:

• Dezechilibre hormonale și disfuncții endocrine:
  • Sindromul ovarelor polichistice (SOP): o cauză foarte comună de amenoree secundară. Din cauza ovulațiilor rare sau absente, femeile cu SOP pot avea menstruații foarte rare (oligomenoree) sau chiar absente pe perioade lungi.
  • Hiperprolactinemia: un nivel crescut al hormonului prolactină (de obicei dintr-o microadenomă hipofizară – prolactinom) poate suprima ovulația, ducând la amenoree și uneori la secreție lactată a sânilor (galactoree).
  • Tulburări tiroidiene: atât hipotiroidismul, cât și hipertiroidismul pot perturba ciclul menstrual și pot cauza fie amenoree, fie cicluri foarte neregulate.
  • Insuficiența ovariană prematură (menopauza precoce): epuizarea foliculilor ovarieni înainte de vârsta de 40 de ani determină încetarea prematură a menstruațiilor. Poate avea cauze genetice, autoimune sau iatrogene (ex. chimioterapie, iradiere pelvină, chirurgie ovariană). Se manifestă ca o menopauză timpurie (bufeuri, uscăciune vaginală) și infertilitate.
  • Anovulația hipotalamică funcțională: stresul cronic, pierderea semnificativă în greutate (anorexia nervoasă sau diete stricte) sau efortul fizic intens (cum se vede la unele sportive de performanță) pot duce la scăderea secreției de GnRH la nivelul hipotalamusului. Acest lucru reduce FSH/LH hipofizare, ovarele intră în repaus și menstruațiile se opresc. Este un mecanism de adaptare biologică la stres extrem sau insuficiență ponderală.
  • Medicamente și contraceptive: unele medicamente pot provoca amenoree (de exemplu antipsihoticele pot crește prolactina). Contraceptivele hormonale, în special injecțiile cu medroxiprogesteron (Depo-Provera) sau steriletul hormonal, pot suprima menstruația pe durata utilizării – aceasta este o amenoree anticipată și reversibilă după întreruperea contracepției.
• Cauze anatomice (uterine sau vaginale):
  • Sindromul Asherman: adeziuni (cicatrici) intrauterine rezultate cel mai adesea în urma unui chiuretaj uterin agresiv sau a unei infecții uterine severe. Aceste sinechii blochează sau reduc cavitatea uterină, împiedicând formarea normală a mucoasei uterine și eliminarea acesteia – astfel, menstruația nu mai apare, deși ovulația poate avea loc (uneori se resimte durere ciclică fără sângerare).
  • Menopauza fiziologică: la femeile ~45-55 ani, încetarea permanentă a menstruațiilor este un proces natural (menopauza). Amenoreea la această vârstă, asociată cu simptome vasomotorii (bufeuri) și modificări hormonale specifice, este considerată normală.
  • Cauze congenitale de amenoree primară: anomalii în dezvoltarea organelor reproducătoare pot face ca menstruația să nu apară deloc. De exemplu, sindromul Turner (anomalii cromozomiale X) conduce la disfuncție ovariană primară (ovare „din bands”), iar sindromul de insensibilitate la androgeni sau agenezia Mülleriană (sindrom Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser) se asociază cu uter absent sau malformat. De asemenea, un obstacol anatomic precum imperforația de himen sau septul vaginal transversal poate împiedica eliminarea sângelui menstrual (caz în care există menstruații intern, dar fluxul nu iese – se acumulează sânge în vagin/uter, condiție numită hematocolpos, care necesită intervenție chirurgicală).

Simptome asociate

Principalul semn al amenoreei este absența sângerării menstruale la vârsta la care aceasta ar trebui să fie prezentă. În funcție de cauza subiacentă, pot apărea și alte simptome:

• Dacă amenoreea este cauzată de sarcină, pot exista grețuri matinale, sensibilitate a sânilor și creșterea în volum a abdomenului.
• În sindromul ovarelor polichistice, amenoreea sau oligomenoreea este însoțită frecvent de acnee, pilozitate excesivă (hirsutism), creștere în greutate și ovar polichistic ecografic.
• În hiperprolactinemie, pacienta poate observa secreție albicioasă la nivelul sânilor (galactoree) în absența sarcinii sau alăptării; de asemenea, pot apărea dureri de cap sau tulburări de vedere dacă prolactinomul este voluminos (compresiv).
• Insuficiența ovariană prematură sau menopauza precoce se manifestă prin bufeuri de căldură, transpirații nocturne, uscăciune vaginală, schimbări de dispoziție și scăderea libidoului, similare menopauzei.
• În amenoreea hipotalamică datorată greutății foarte scăzute sau stresului intens, se remarcă de obicei subponderalitatea marcată sau pierderea rapidă în greutate, oboseală, insomnie, eventual căderea părului și un nivel scăzut de energie; pot coexista semne de tulburare alimentară (negarea senzației de foame, imagine corporală distorsionată).
• Sindromul Asherman poate fi suspectat la o femeie care a avut chiuretaje uterine în antecedente și al cărei ciclu s-a oprit brusc; uneori apar dureri ciclice lunare fără sângerare (din cauza sângelui care nu poate fi eliminat).
• În cazurile de amenoree primară cauzate de anomalii cromozomiale sau de dezvoltare, pot lipsi caracterele sexuale secundare (ex: sânii nu se dezvoltă în insuficiența gonadală la sindromul Turner) sau, dimpotrivă, pot exista caractere sexuale normale dar fără menstruație (în absența uterului, ca în sindromul MRKH, dezvoltarea mamară este normală deoarece ovarele funcționează).

Varietatea acestor semne subliniază importanța evaluării medicale amănunțite pentru a găsi cauza amenoreei.

Diagnostic

Investigarea amenoreei necesită o abordare sistematică. În cazul amenoreei secundare, primul pas este întotdeauna testul de sarcină – atât medicul, cât și pacienta vor exclude mai întâi o posibilă sarcină. După aceea, evaluarea continuă cu:

• Anamneză completă: medicul va întreba despre istoricul ei menstrual (vârsta primei menstruații, regularitatea anterioară a ciclurilor), modificări recente în greutate, nivelul de stres, exerciții fizice, alimentație, medicamente utilizate, existența simptomelor menționate mai sus (galactoree, bufeuri, hirsutism etc.), eventuale intervenții chirurgicale anterioare asupra uterului sau complicații obstetricale (ex: hemoragie severă post-natal care ar putea indica sindrom Sheehan – afectarea hipofizei).
• Examen clinic: se va evalua dezvoltarea sânilor și a pilozității (în amenoreea primară arată statusul hormonal de pubertate). Se examinează tiroida (semne de gușă sau hipo/hipertiroidie), se verifică secreția la compresia mamelonului (pentru galactoree). Examenul ginecologic (dacă este posibil – la tinere virgine se poate amâna examinarea internă până la investigații imagistice) va aprecia prezența sau absența vaginului și a colului uterin (în cazuri rare de agenezie vaginală), eventuale anomalii ca imperforația himenală (evidențiată prin acumulare de sânge în vagin). Tușeul vaginal bimanual poate detecta un uter mic sau absent, ovare mărite (ovare polichistice) ori sensibilitate la nivelul anexelor (proces inflamator).
• Teste de laborator: se vor doza anumiți hormoni cheie pentru orientarea diagnosticului: TSH și FT4 (pentru funcția tiroidiană), prolactina serică, FSH și LH (hormoni gonatropi hipofizari). Valorile acestor hormoni oferă indicii: de exemplu, un FSH foarte ridicat cu estrogen scăzut sugerează insuficiență ovariană precoce, pe când un FSH/LH scăzute pot indica o problemă la nivel hipotalamo-hipofizar. În plus, în funcție de context, se pot verifica: nivelul de estradiol (estrogen), testosteron și DHEA-S (dacă se suspectează hiperandrogenism sever), markerii metabolici (glicemie, profil lipidic în SOP). La tinerele cu amenoree primară și caractere sexuale absente, se poate recomanda un cariotip (analiza cromozomială) pentru a identifica sindroame genetice precum Turner (45,X0) sau prezența cromozomului Y în tulburări de diferențiere sexuală.
• Investigații imagistice: Ecografia pelvină este foarte utilă. Transabdominal (sau transvaginal dacă pacienta este activă sexual), ecografia poate arăta dacă uterul și ovarele sunt prezente și dimensionate normal. Se pot identifica ovare polichistice, absența uterului, uter infantil (mic) sau semne de uter obstruat (hematometru în imperforație de himen). Pentru suspiciunea de sindrom Asherman, se poate efectua o histerosalpingografie (HSG) sau o sono-histerografie cu soluție salină – acestea pot evidenția cavitatea uterină cicatricială, de mici dimensiuni. Dacă se suspectează un adenom hipofizar (prolactinom), se recomandă IRM cerebral centrat pe hipofiză. De asemenea, un IRM abdomino-pelvin poate fi util în cazuri de anomalii congenitale complexe, pentru a vedea structurile interne (ex: existența unui uter rudimentar).
• Teste provocatoare hormonale: uneori, pentru clarificarea diagnostică, medicul poate apela la teste terapeutice: de pildă, testul la progesteron (administrează progesteron 5-10 zile; dacă menstruația apare după întrerupere, înseamnă că estrogenii sunt prezenți și uterul e funcțional – deci cauza e anovulația, ca în SOP; dacă nu apare sângerare, e posibil fie lipsa estrogenilor, fie problemă uterină) sau testul cu estrogen-progesteron (se administrează întâi estrogeni apoi progesteron – lipsa sângerării și după aceasta indică o problemă uterină, în timp ce prezența sângerării sugerează că uterul e intact, iar problema era hormonală).

Abordarea diagnostică poate fi complexă, dar urmărește sistematic să identifice nivelul la care se află problema: central (hipotalamus/hipofiză), ovarian sau uterin. Odată stabilit diagnosticul, se poate formula planul de tratament adecvat.

Tratament la Carol Clinic

În cadrul Carol Clinic, gestionarea amenoreei urmărește două direcții: restabilirea unui ciclu menstrual normal (sau a unei funcții hormonale echilibrate) și abordarea cauzei de fond care a dus la absența menstruațiilor. Dată fiind varietatea cauzelor, tratamentul este personalizat:

• Dacă amenoreea este cauzată de SOP, planul va semăna cu cel pentru sindromul ovarelor polichistice: modificări ale stilului de viață (dietă, exerciții) pentru a stimula ovulația, medicamente precum clomifenul sau letrozolul pentru inducerea ovulației (dacă pacienta dorește sarcină), sau contraceptive orale ori progesteron ciclic pentru a-i induce menstre regulate (dacă nu dorește deocamdată sarcină), prevenind hiperplazia endometrială.
• În cazul unui prolactinom, tratamentul de elecție este medicamentos: agoniștii dopaminergici (bromocriptină, cabergolină) scad nivelul prolactinei și de obicei tumorile hipofizare prolactinice se micșorează, permițând reluarea ovulațiilor și a menstruațiilor. Monitorizarea imagistică a adenomului și a nivelului de prolactină se face periodic. Rareori, dacă adenomul este mare și nu răspunde la medicamente, poate fi necesară intervenție neurochirurgicală.
• Pentru disfuncțiile tiroidiene, se instituie tratamentul adecvat (hormoni tiroidieni de substituție pentru hipotiroidism sau antitiroidiene pentru hipertiroidism); odată ce funcția tiroidiană este echilibrată, ciclurile menstruale redevin de obicei normale.
• În situația insuficienței ovariene premature, deoarece ovarele nu mai produc suficienți hormoni, se recomandă de regulă terapie hormonală de substituție (estrogeni și progesteron) până la vârsta la care ar fi survenit natural menopauza. Aceasta protejează oasele și inima de efectele deficienței hormonale precoce și elimină simptomele neplăcute (bufeuri, uscăciune vaginală). Dacă pacienta dorește copii, se explică opțiunile de reproducere asistată (cum ar fi fertilizarea in vitro cu ovocite donate, dat fiind că rezerva sa ovariană este epuizată).
• Amenoreea din cauze hipotalamice funcționale (greutate mică, stres, sport intens) se tratează prin corecția factorilor declanșatori. La Carol Clinic, colaborăm cu nutriționiști și psihologi, atunci când este cazul, pentru a ajuta pacienta să atingă o greutate sănătoasă și să gestioneze stresul sau orice tulburare alimentară. Revenirea la un indice de masă corporală normal și reducerea nivelului de stres vor duce de regulă la reluarea ovulației și a menstruațiilor. În timpul tranziției, se poate administra progesteron periodic pentru a declanșa menstre, protejând mucoasa uterină.
• Dacă se identifică sinechii uterine (sindrom Asherman), tratamentul constă în histeroscopie operatorie: se intră cu o cameră în uter și se secționează țesutul fibros, eliberând cavitatea uterină. După procedură, se administrează estrogeni și progesteron pentru a stimula vindecarea mucoasei uterine și a preveni reformarea aderentelor. Cazurile severe pot necesita repetarea procedurii și, din păcate, uneori fertilitatea rămâne afectată – de aceea prevenția Asherman (prin evitarea chiuretajelor inutile) este importantă.
• În amenoreea primară cauzată de anomalii congenitale, abordarea depinde de situație: pentru un himen imperforat, o mică intervenție chirurgicală (incizie) rezolvă problema și permite evacuarea fluxului menstrual; pentru anomalii de dezvoltare uterină sau vaginală, se oferă opțiuni chirurgicale reconstructive sau proceduri de creare a unui canal vaginal (dacă lipsesc), în centre specializate. Pentru fetele cu hipogonadism (ex: sindrom Turner), se administrează hormoni feminini pentru a induce dezvoltarea pubertară și apariția unor sângerări menstruale artificiale, chiar dacă fertilitatea proprie rămâne compromisă – ulterior se pot discuta tehnici de reproducere asistată dacă se dorește obținerea unei sarcini (de exemplu, donare de ovocite și uter surogat în cazurile fără uter).

Pe toată durata tratamentului, medicii noștri supraveghează atent evoluția și ajustează terapia. Scopul final este ca pacienta să aibă fie menstruații regulate, fie o substituție hormonală adecvată stării sale, astfel încât sănătatea sa reproductivă și generală să fie optimă. De asemenea, dacă pacienta își dorește copii, ne concentrăm pe restabilirea fertilității sau ghidarea ei către procedurile care o pot ajuta să conceapă.

Programează-te la Carol Clinic

Absența menstruației poate fi o sursă de îngrijorare sau de frustrare – fie că îți dorești un copil și ciclul neregulat îți pune piedici, fie că te temi de implicațiile asupra sănătății. Nu amâna vizita la medic dacă te confrunți cu amenoree. La Carol Clinic, echipa noastră de ginecologi și specialiști în medicină reproductivă îți stau la dispoziție pentru a identifica cauza și a te ajuta cu un plan de tratament personalizat. Abordăm situația cu discreție, empatie și expertiză multidisciplinară, astfel încât să îți recapeți echilibrul hormonal și încrederea. Programează o consultație și fă un pas important către lămurirea problemei și restabilirea sănătății tale feminine.