Herpesul (labial și genital)

De ce revine herpesul

Odată contractat, virusul herpes rămâne latent în organism toată viața, în ganglionii nervoși senzitivi din zona respectivă. Periodic, se poate reactiva: migrează de-a lungul nervilor până la piele și produce episoade repetate de leziuni în același loc.

Reactivările, numite și „erupții de herpes”, pot fi declanșate de stres, febră, expunerea la soare, traumatisme locale sau menstruație.

Cât de răspândit este herpesul

Herpesul oral este foarte frecvent: se estimează că o mare parte a populației este purtătoare de HSV-1, contractat adesea în copilărie, prin contact apropiat (salivă). Herpesul genital este una dintre cele mai răspândite infecții cu transmitere sexuală: la nivel global, aproximativ 13% dintre persoanele cu vârsta între 15 și 49 de ani sunt infectate cu HSV-2.

Atât HSV-1, cât și HSV-2 pot cauza însă infecții genitale sau orale. De exemplu, prin sex oral, HSV-1 poate produce herpes genital și invers, așa că localizarea nu mai indică sigur tipul de virus.

Factori de risc

• Pentru herpesul oral: contactul apropiat (de exemplu, copiii pupați de adulți cu herpes labial activ) și folosirea în comun a obiectelor contaminate cu salivă. La vârsta adultă, infecția este greu de evitat, pentru că virusul este foarte răspândit. Unele studii sugerează că igiena precară în copilărie crește șansa de transmitere. Soarele intens declanșează reactivări la unele persoane, așa că cei care stau mult la soare fără protecție pentru buze pot face „herpes de vacanță”.
• Pentru herpesul genital: principalul risc este activitatea sexuală neprotejată cu parteneri infectați. Un număr mare de parteneri și sexul fără prezervativ cresc riscul. Statistic, femeile se infectează mai ușor cu HSV-2 de la un partener masculin infectat decât invers, iar transmiterea este mai ușoară dacă mucoasa are microleziuni, de exemplu din cauza altor infecții cu transmitere sexuală care o inflamează.
• Sistemul imunitar slăbit: persoanele cu imunitate scăzută (HIV/SIDA, transplant cu tratament imunosupresor, chimioterapie) au reactivări mai frecvente și mai severe. Pot apărea leziuni atipice, extinse, și complicații, de exemplu herpesul diseminat.
• Stresul și oboseala: scad temporar imunitatea. Mulți pacienți observă reactivări în perioadele de stres intens sau de lipsă de somn.
• Traumatismele locale: procedurile dentare, injecțiile cu toxină botulinică în zona buzelor sau chiar o tăietură cu lama pot declanșa herpesul labial, prin reactivarea virusului latent din nervul trigemen. La fel, un act sexual intens poate irita mucoasa genitală și poate declanșa erupții la purtători.
• Menstruația: unele femei au reactivări genitale repetate în preajma menstruației, posibil din cauza schimbărilor hormonale.
• Vârsta tânără: herpesul genital este mai frecvent la adulții tineri (20-30 de ani), în legătură cu viața sexuală activă.
• Nașterea, pentru nou-născut: dacă mama are o infecție herpetică genitală activă la naștere, nou-născutul se poate infecta la trecerea prin canalul de naștere. Herpesul neonatal este o situație foarte gravă, care poate fi fatală, de aceea, dacă mama are leziuni, se face cezariană.

Transmiterea fără simptome

Mulți oameni sunt purtători de HSV fără să aibă simptome, așa că pot transmite virusul fără să știe. Prezervativul reduce riscul, dar nu îl elimină complet, pentru că virusul poate fi eliminat și de pe zonele pe care nu le acoperă.

Reactivările (herpesul recurent)

• Herpesul labial recurent: începe cu semne premonitorii (prodrom), adică furnicături, arsură sau mâncărime în locul unde va apărea herpesul, cu 1-2 zile înainte. Apoi apar vezicule mici, grupate, cu lichid clar, pe o bază roșie, de obicei la marginea buzei. Veziculele se unesc, se sparg și formează o crustă gălbuie superficială. Zona poate fi ușor dureroasă și ușor umflată. Crusta cade în 5-7 zile și poate lăsa o zonă rozalie, care se vindecă complet. Uneori apare ca o „bubiță” la colțul gurii sau pe buza de sus ori de jos. În episoadele ușoare nu apar febră sau stare generală alterată, deși unele persoane pot avea subfebrilitate.
• Durata herpesului labial: herpesul orolabial recurent se vindecă de obicei spontan în aproximativ 7-10 zile. La unele persoane se poate extinde spre bărbie sau nări, dar de regulă rămâne în jurul buzelor.
• Herpesul genital recurent: începe cu usturime și mâncărime în zona genitală, apoi apar vezicule grupate pe vulvă, în vagin, pe penis, pe scrot, pe coapse sau pe fese, acolo unde a fost infecția inițială, care se ulcerează superficial. Recurențele sunt de obicei mai blânde decât primul episod: mai puține leziuni, durere moderată, vindecare uneori în 7-10 zile. Pot fi însoțite de ganglioni inghinali ușor măriți.
• Frecvența recurențelor: variază de la o persoană la alta. Unii au 4-5 episoade pe an, alții doar unul la câțiva ani. Declanșatorii obișnuiți sunt stresul, bolile cu febră, traumatismele locale, menstruația și, pentru herpesul labial, expunerea intensă la soare. De regulă, recidivele devin mai rare în timp, pe măsură ce sistemul imunitar controlează mai bine virusul.

Complicații posibile

La majoritatea persoanelor sănătoase, herpesul rămâne localizat în zona orală sau genitală și, deși recidivează supărător, nu lasă sechele severe. Rar, pot apărea complicații:

• Herpesul ocular: dacă HSV-1 ajunge la ochi (de exemplu, prin transferul virusului de la buză la ochi), poate apărea keratoconjunctivita herpetică, cu durere, roșeață, lăcrimare și vedere încețoșată. Necesită tratament prompt, pentru a preveni leziunile corneei.
• Eczema herpeticum: este o complicație rară la persoanele cu dermatită atopică. Herpesul se extinde difuz pe piele, cu leziuni multiple și febră, și este nevoie urgent de antivirale sistemice.
• Herpesul neonatal: infectarea nou-născutului de la o mamă cu herpes genital activ la naștere duce la o infecție diseminată severă, cu leziuni ale pielii și encefalită, cu mortalitate ridicată dacă nu este tratată intensiv.
• Encefalita herpetică: rar, HSV-1 poate infecta creierul, cu confuzie, convulsii și alterarea stării de conștiență. Este o urgență medicală, fatală fără tratament.

Teste de laborator

Testele se folosesc atunci când este nevoie de confirmare sau în cazurile atipice:

• Testul PCR (amplificarea ADN-ului viral): este cel mai sensibil și rapid test. Se recoltează lichid din vezicule sau secreții din leziuni și se caută HSV-1 și HSV-2. Este util mai ales în herpesul genital: la gravide, pentru depistarea infecției fără simptome sau când se suspectează encefalita (PCR din lichidul cefalorahidian).
• Cultura virală: se folosește mai rar astăzi. Virusul se cultivă din lichidul vezicular, dar sensibilitatea este mai mică, iar rezultatul durează câteva zile.
• Testul antigenic (DFA): un frotiu din leziune, colorat fluorescent pentru antigenul viral. Se folosește rar în prezent, pentru că este preferat testul PCR.
• Testul Tzanck: un test microscopic vechi. Medicul răzuiește baza leziunii, colorează proba pe lamă și caută celulele gigante multinucleate caracteristice infecției herpetice. Este rapid, dar nu face diferența între HSV și virusul varicelo-zosterian și a fost în mare parte înlocuit de metodele moleculare.
• Serologia: anticorpii IgM și IgG anti-HSV din sânge pot indica o infecție primară sau statusul imun. Pentru un episod acut ajută puțin, pentru că IgM poate fi negativ la reactivare, iar IgG rămâne pozitiv toată viața și nu arată dacă episodul este nou sau recurent. Poate fi utilă însă la screeningul prenatal, de exemplu pentru a afla dacă o gravidă are anticorpi anti-HSV-1 sau anti-HSV-2 și a estima riscul.

Diagnosticul diferențial

Medicul deosebește herpesul de alte afecțiuni cu aspect asemănător:

• Impetigo: produce și el cruste galbene, dar este o infecție bacteriană, cu vezicule mai superficiale, fără grupare pe fond roșu intens. Apare de obicei la copii, în jurul nasului, și nu are semne premonitorii.
• Sifilisul primar: produce un ulcer nedureros, cu baza curată și dură (șancrul), spre deosebire de ulcerațiile multiple și dureroase din herpesul genital.
• Aftele bucale: sunt ulcerații izolate pe mucoasa obrajilor, a limbii sau a gingiilor, fără vezicule înainte, și nu afectează marginea buzelor, zona preferată de herpesul oral.
• Zona zoster: zona zoster oftalmică poate semăna cu herpesul (vezicule pe frunte sau pe pleoapă), dar urmează clar teritoriul unui nerv (dermatom) și de obicei nu recidivează în mod repetat, ca herpesul.
• Uretrita gonococică sau candidoza vaginală: pot produce și ele durere la urinare, dar în herpes se văd leziunile herpetice caracteristice.

De ce contează tipul de virus

După confirmare, se poate identifica tipul de virus. Acesta nu schimbă tratamentul episodului, dar are importanță epidemiologică: un herpes genital cu HSV-1 indică transmiterea prin sex oral, iar recidivele vor fi probabil mai rare decât în infecția cu HSV-2.

Medicamentele antivirale

Baza tratamentului sunt medicamentele antivirale specifice, care opresc multiplicarea virusului:

• Aciclovirul: primul medicament din această clasă, eficient și ieftin. În herpesul labial se poate lua oral (200 mg de 5 ori pe zi sau 400 mg de 3 ori pe zi, 5 zile) sau se poate aplica local, sub formă de cremă 5%, care, aplicată la debut, poate scurta un episod ușor. În herpesul genital, la primul episod se iau 400 mg de 3 ori pe zi, 7-10 zile, iar la recurențe 800 mg de 2 ori pe zi, 5 zile.
• Valaciclovirul: se transformă în organism în aciclovir și se absoarbe mai bine, așa că dozele sunt mai comode. În herpesul labial recurent: 2 g oral la 12 ore (două doze, un tratament scurt) sau 500 mg de 2 ori pe zi, 5 zile. În herpesul genital: la primul episod 1 g de 2 ori pe zi, 7-10 zile, iar la recurențe 500 mg de 2 ori pe zi, 3-5 zile.
• Famciclovirul: se transformă în organism în penciclovir și, ca valaciclovirul, permite scheme scurte, de exemplu 1500 mg într-o singură doză în herpesul labial recurent sau 125 mg de 2 ori pe zi, 5 zile.
• Penciclovirul cremă 1%: în herpesul labial, aplicat local la fiecare 2 ore încă din faza incipientă, poate scurta vindecarea cu aproximativ o zi.

Când începi tratamentul

Antiviralele sunt mai eficiente dacă le începi cât mai devreme, ideal la primele semne premonitorii sau imediat după apariția veziculelor. Ele reduc durerea și grăbesc vindecarea.

Episodul primar, mai sever, se tratează obligatoriu cu antivirale sistemice.

Tratamente adjuvante

• Îngrijirea locală: în herpesul labial, cremele emoliente înmoaie crusta, iar igiena locală este importantă. Gheața sau compresele reci aplicate la debut pot ameliora disconfortul și pot reduce inflamația, dar nu previn erupția.
• Calmarea durerii: în stomatita herpetică, soluțiile de gură cu xilocaină vâscoasă sau gelul cu tetracaină pot ajuta copilul să mănânce. Pentru durerea din herpesul primar se folosesc analgezice (ibuprofen, paracetamol).
• Antibioticele: se folosesc, local sau oral, dacă apare o suprainfecție bacteriană. Uneori herpesul se suprainfectează cu stafilococi, lucru sugerat de apariția puroiului și de accentuarea roșeții.
• Hidratarea copiilor: în gingivostomatita herpetică, hidratarea este esențială. Copilul primește lichide reci, eventual cu paiul, și alimente moi, fără mâncăruri acide sau sărate, care dor.
• Lizina: unele studii mici au arătat că lizina, un aminoacid luat zilnic ca supliment, ar reduce frecvența erupțiilor labiale, pentru că se opune argininei, necesară multiplicării virusului. Efectul este controversat, dar unii pacienți folosesc L-lizină preventiv.
• Vaccinurile: nu există încă un vaccin eficient împotriva HSV disponibil publicului, iar cercetările continuă. Prevenția se bazează pe evitarea contactului în perioadele contagioase și, pentru herpesul neonatal, pe o conduită obstetricală adecvată.