Psoriazisul

Factorii declanșatori

Numeroși factori pot declanșa prima erupție sau pot provoca pusee la o persoană care are deja psoriazis:

• Stresul și traumele psihice: sunt declanșatori importanți. Mulți pacienți leagă debutul sau agravarea bolii de un eveniment stresant major (un șoc emoțional, un deces, un divorț) sau de stresul prelungit.
• Infecțiile: infecțiile cu streptococ ale gâtului (amigdalitele) declanșează psoriazisul gutat la copii și la tineri. Alte infecții (HIV, infecțiile cu stafilococ) pot agrava boala.
• Traumatismele pielii: fenomenul Koebner, adică apariția leziunilor de psoriazis în zonele traumatizate (zgârieturi, tăieturi, cicatrici, tatuaje), este bine documentat. Loviturile sau frecarea cronică a pielii pot declanșa plăci în acele locuri.
• Medicamentele: unele medicamente pot agrava psoriazisul sau pot declanșa un episod, de exemplu beta-blocantele (pentru hipertensiune), litiul (pentru tulburarea bipolară), antimalaricele (clorochina) și oprirea bruscă a corticoizilor sistemici. Antiinflamatoarele nesteroidiene și alcoolul în exces pot declanșa și ele pusee.
• Clima și factorii fizici: psoriazisul se ameliorează adesea vara, la soare, pentru că razele UV au un efect imunosupresor local, și se agravează iarna. Clima rece și uscată poate înrăutăți leziunile. Arsura solară poate declanșa totuși fenomenul Koebner pe zonele arse.

Pe scurt, de ce apare

Psoriazisul apare la persoanele predispuse, atunci când un factor declanșator activează excesiv sistemul imunitar al pielii. Odată pornit procesul, boala devine cronică, cu perioade de liniște și agravări influențate de acești factori.

Localizările tipice

• Coatele și genunchii (pe fața de extensie): plăci bine delimitate, adesea simetrice.
• Scalpul, la marginea părului: plăci extinse, care pot semăna cu o mătreață severă, aderentă. Scuamele se pot extinde pe frunte (corona psoriazică).
• Zona lombosacrată: o placă mare, care persistă adesea și în perioadele de remisie parțială.
• Urechile (pavilionul sau canalul urechii), buricul și zona genitală, unde psoriazisul poate fi foarte deranjant.
• Unghiile: psoriazisul unghial este frecvent. Semnele sunt gropițele punctiforme în unghie, ca pe suprafața unui degetar, onicoliza (dezlipirea unghiei de pat, de la margine, cu un spațiu cu aer dedesubt), hiperkeratoza subunghială (depunerea de substanță cornoasă sub unghie, care devine groasă și galben-maronie) și petele gălbui sub unghie („pata de ulei”). Afectarea unghiilor se asociază frecvent cu artrita psoriazică.
• Pliurile mari (axile, sub sâni, zona inghinală): psoriazisul inversat apare ca plăci roșii, lucioase, fără scuame, din cauza umidității, și poate fi confundat cu o infecție cu ciuperci sau cu o eczemă a pliurilor.

Ce simți

Psoriazisul poate să nu dea nicio senzație, dar adesea apare mâncărime, de intensitate variabilă. În formele extinse pot exista și senzații de arsură sau durere la nivelul fisurilor din plăci, mai ales pe palme și pe tălpi. Afectarea articulațiilor se manifestă prin dureri și rigiditate: degete umflate „în cârnăcior” (dactilită), dureri de coloană (spondilita psoriazică) sau dureri de genunchi și de glezne. Netratată, artrita psoriazică poate duce la deformări articulare ireversibile.

Cum evoluează boala

Psoriazisul are un curs cronic, cu perioade de agravare (pusee) și perioade de remisiune, spontană sau sub tratament. Pot exista variații sezoniere, cu ameliorare vara și agravare iarna. La pubertate sau la menopauză boala se poate modifica, pentru că hormonii o pot influența. Severitatea variază mult: unii pacienți au doar câteva plăci stabile ani de zile, alții au periodic erupții extinse.

Impactul psihosocial

Fiind vizibil, psoriazisul poate aduce rușine, izolare socială, anxietate sau depresie. Mâncărimea cronică și atenția permanentă la piele sunt epuizante. Stigmatizarea contează: din necunoaștere, unii oameni cred că boala este contagioasă, ceea ce este fals, iar pacienții se pot simți evitați. Informarea celor din jur și sprijinul psihologic fac parte din tratamentul actual al psoriazisului.

Diagnosticul diferențial

Uneori, psoriazisul trebuie deosebit de alte boli:

• Dermatita seboreică, când psoriazisul este doar pe scalp: în psoriazis, scuamele sunt mai groase, zonele mai bine delimitate și depășesc adesea scalpul, în timp ce dermatita seboreică are scuame grase, gălbui, și o piele mai puțin roșie.
• Lichenul plan: are papule violacee, cu mâncărime intensă, la încheieturi.
• Sifilisul secundar: poate imita psoriazisul gutat, dar contextul și testele serologice lămuresc diagnosticul.
• Eczemele cronice: tind să fie mai difuze, cu mâncărime intensă și vezicule.
• Infecțiile cu ciuperci (tinea corpului): se exclud prin răzuire și examen micologic.
• Psoriazisul pustulos palmo-plantar trebuie deosebit de acropustuloză sau de keratodermia palmo-plantară.

Evaluarea severității

După diagnostic, medicul evaluează extinderea bolii, fie ca procent din suprafața corpului, fie prin scorul PASI (Psoriasis Area and Severity Index), care combină suprafața afectată cu intensitatea leziunilor. Este importantă și evaluarea articulațiilor: medicul te întreabă despre dureri articulare, rigiditate de dimineață sau umflături, pentru a identifica o posibilă artrită psoriazică, care necesită tratament reumatologic.

Tratamentele locale

Se folosesc în formele ușoare și localizate sau alături de tratamentele sistemice și se aplică direct pe leziuni:

• Corticosteroizii locali: cremele sau unguentele cu cortizon, de potență medie sau mare în funcție de zonă, reduc rapid inflamația și plăcile. Sunt prima opțiune în multe cazuri. Se folosesc intermitent (de exemplu 5 zile de aplicare și 2 zile de pauză pe săptămână) sau în cure scurte, pentru a evita efectele adverse asupra pielii (subțierea pielii, vase mici dilatate). Pentru scalp există loțiuni sau spume cu cortizon.
• Analogii de vitamina D3: calcipotriolul (calcipotrienul) unguent sau soluție, uneori combinat cu un corticoid (de exemplu calcipotriol și betametazonă). Normalizează maturarea keratinocitelor și le încetinesc înmulțirea. Sunt eficienți și pot fi folosiți timp îndelungat, adesea zilnic sau alternativ cu corticoizii (de exemplu, unguentul cu vitamina D dimineața și corticoidul seara). La început pot irita ușor pielea.
• Retinoizii locali: tazarotenul (un derivat de vitamina A), gel 0,05-0,1%, poate fi folosit pe plăci limitate și ajută la subțierea leziunilor. Se asociază adesea cu corticoizi, care îi reduc efectul iritant. Este contraindicat în sarcină.
• Emolientele și keratoliticele: cremele hidratante groase (cu uree 5-10% sau cu acid salicilic 2-6%) înmoaie și îndepărtează scuamele și calmează pielea uscată. Unguentul cu acid salicilic reduce scuamele și ajută celelalte medicamente să pătrundă mai bine. Băile călduțe cu sare amară sau cu uleiuri pot înmuia crustele.
• Gudronul și antralina: sunt produse mai vechi. Gudronul de huilă, în unguent sau în șampon pentru scalp, are un efect antiproliferativ și antiinflamator ușor. Antralina (ditranolul) poate fi eficientă, dar colorează pielea și hainele, așa că se folosește rar în prezent, mai ales în spital, cu tehnici de aplicare controlată.

Fototerapia

Psoriazisul răspunde bine la lumina ultravioletă aplicată controlat:

• UVB cu bandă îngustă (311 nm): stai într-o cabină specială care emite UVB, de câteva ori pe săptămână, cu doze crescute treptat. După aproximativ 20-30 de ședințe, leziunile se estompează adesea. Se folosește în formele moderate, extinse, mai ales când tratamentele sistemice nu pot fi folosite. Pe termen scurt este relativ sigură, iar pe termen lung crește riscul de îmbătrânire a pielii și, posibil, de cancer de piele, deși mai puțin decât UVA.
• PUVA: combinația dintre psoralen (un medicament care sensibilizează pielea la UVA, administrat oral sau în baie) și radiația UVA. Această terapie mai veche este eficientă, dar din cauza efectelor adverse (greață de la psoralen, risc crescut de cancer de piele pe termen lung) se folosește mai rar, pentru formele severe.
• Fototerapia excimer: o lampă (laser) excimer emite UVB țintit pe leziuni. Este potrivită pentru câteva plăci localizate, fără expunerea restului pielii.

Tratamentele sistemice

Sunt indicate în psoriazisul moderat sau sever: de obicei când este afectată peste 10% din suprafața corpului, când boala este invalidantă sau când există artrită. Acționează la nivelul întregului organism:

• Retinoizii orali: acitretina este un derivat de vitamina A, folosit mai ales în formele pustuloase sau palmo-plantare, care normalizează înmulțirea celulelor. Afectează fătul, de aceea femeile nu trebuie să rămână însărcinate timp de 3 ani după tratament. Poate produce uscăciunea mucoaselor și creșterea colesterolului sau a trigliceridelor, așa că este monitorizată.
• Metotrexatul: un imunosupresor folosit de mult timp în psoriazis și în artrita psoriazică, administrat săptămânal, oral sau injectabil, în doze mici. Este eficient în formele extinse și în artrită. Necesită monitorizarea ficatului (poate afecta ficatul, de aceea este contraindicat la consumatorii de alcool) și a hemoleucogramei (poate scădea celulele sângelui). Afectează fătul și se evită în sarcină.
• Ciclosporina: un imunosupresor foarte eficient, cu acțiune rapidă (în câteva săptămâni plăcile pot aproape dispărea). Este utilă în puseele severe sau în psoriazisul eritrodermic ori pustulos, ca tratament de salvare. Nu se poate folosi mult timp, din cauza toxicității (afectează rinichii, crește tensiunea arterială, crește riscul de infecții), așa că se folosește de regulă câteva luni, pentru controlul bolii, apoi se trece la alt tratament.
• Apremilastul: un tratament oral mai nou, inhibitor de fosfodiesterază 4 (PDE4), care modulează inflamația. Este util în psoriazisul moderat și în artrita psoriazică. Are un profil de siguranță destul de bun și nu necesită monitorizarea intensă de la metotrexat sau ciclosporină, dar la început poate produce diaree sau dureri de cap. Este o opțiune pentru cei care nu pot sau nu doresc un tratament injectabil.

Terapiile biologice

Au schimbat mult tratamentul psoriazisului sever. Sunt medicamente injectabile sau administrate în perfuzie, care țintesc componente specifice ale sistemului imunitar. La mulți pacienți cu boală severă pot duce la dispariția aproape completă a leziunilor și îmbunătățesc mult calitatea vieții. Reduc inflamația și la nivelul articulațiilor, așa că tratează în același timp și artrita psoriazică. Necesită supraveghere medicală (testare pentru tuberculoză înainte de începere, monitorizare periodică) și sunt costisitoare. Principalele clase sunt:

• Inhibitorii de TNF-α (de exemplu etanercept, adalimumab, infliximab): foarte eficienți atât pe leziunile pielii, cât și în artrita psoriazică.
• Inhibitorii de IL-12/23 (ustekinumab): blochează subunitatea comună p40.
• Inhibitorii de IL-17 (secukinumab, ixekizumab, brodalumab): blochează IL-17, o citokină-cheie în psoriazis, cu ameliorări importante.
• Inhibitorii de IL-23 (guselkumab, tildrakizumab, risankizumab): țintesc subunitatea p19 a IL-23, cu rezultate foarte bune și administrare rară, la 8-12 săptămâni.

Tratamentele adjuvante

În artrita psoriazică se folosesc antiinflamatoare nesteroidiene, pentru simptome, și tratamente de fond (metotrexat, sulfasalazină, biologice). Consilierea psihologică poate ajuta pacienții cu un impact emoțional important. Adesea sunt implicate echipe interdisciplinare: dermatolog, reumatolog, nutriționist (în caz de obezitate), cardiolog (pentru riscul cardiovascular).

Un plan personalizat

Planul de tratament se adaptează fiecărui pacient: într-un psoriazis moderat se poate combina, de exemplu, fototerapia UVB cu unguentele, iar într-unul sever se poate trece direct la un tratament biologic. Respectarea tratamentului este esențială: psoriazisul necesită adesea tratamente de lungă durată, iar tratamentele sistemice se continuă conform indicațiilor medicului chiar dacă leziunile dispar, pentru a preveni recăderea.