COVID-19

Cum se transmite

Principalul mod de transmitere este pe calea aerului, prin inhalarea particulelor virale. O persoană infectată elimină virus sub formă de picături și aerosoli când respiră, vorbește, tușește, strănută sau cântă. Picăturile mari cad relativ repede (la 1-2 m), în timp ce aerosolii pot rămâne în suspensie în spațiile închise și slab ventilate. Contaminarea prin suprafețe este posibilă, dar nu este modul principal: atingerea unui obiect proaspăt contaminat și apoi a feței poate duce la infectare.

Factori de risc pentru forme severe

Oricine poate face o formă severă, chiar și un tânăr aparent sănătos, dar la tineri probabilitatea este mult mai mică, iar long COVID poate apărea și după o formă inițială ușoară. Riscul de evoluție severă crește în următoarele situații:

• Vârsta înaintată: este cel mai important factor. Persoanele de peste 65-70 de ani au un risc mult crescut de spitalizare și de deces, iar mortalitatea crește exponențial cu vârsta.
• Bolile cronice: bolile cardiovasculare (hipertensiune, insuficiență cardiacă, boală coronariană), diabetul zaharat, obezitatea (IMC peste 30), bolile respiratorii cronice (BPOC, fibroză pulmonară), cancerul, bolile cronice de rinichi sau de ficat, imunodepresia (HIV netratat, transplant, tratament imunosupresor) și bolile neurologice (AVC în antecedente, demență) predispun la forme severe și la complicații.
• Sarcina: gravidele cu COVID-19 au un risc mai mare de forme severe decât femeile de aceeași vârstă care nu sunt însărcinate, mai ales dacă au și alți factori de risc. Infecția crește și riscul de complicații obstetricale, cum este nașterea prematură.
• Sexul masculin: bărbații au o probabilitate mai mare de evoluție nefavorabilă. Motivele posibile sunt factorii hormonali, diferențele imune și frecvența mai mare a bolilor asociate.
• Factorii genetici: predispoziția genetică poate juca un rol: grupa sanguină A pare să aibă un risc ușor crescut, iar anumite mutații ale sistemului imunitar, de exemplu cele care duc la deficit de interferon, pot favoriza complicațiile.
• Lipsa vaccinării sau imunitatea scăzută: persoanele nevaccinate au un risc mult mai mare de formă severă decât cele vaccinate, mai ales față de cele cu schema completă și doză de rapel. Imunitatea scade în timp, de aceea rapelurile sunt importante.
• Expunerea la o cantitate mare de virus: de exemplu, personalul medical expus repetat la începutul pandemiei a avut mai multe forme severe, probabil din cauza dozei mari de virus.
• Alți factori: sărăcia, accesul limitat la îngrijiri medicale și condițiile de viață aglomerate au influențat negativ evoluția la nivelul populației, în parte din cauza bolilor nediagnosticate.

Semnele unei forme severe

În cazurile grave, starea se deteriorează la aproximativ 7-10 zile de la debut: febra rămâne ridicată, tusea se agravează și apare lipsa marcată de aer. Pacientul nu poate vorbi fără să se oprească pentru a respira și poate avea dureri în piept, confuzie sau buze și față vineții (cianoză). Aceste semne indică o pneumonie severă și nevoia de oxigen și de îngrijire de urgență.

Complicațiile COVID-19

• Sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS): formele critice evoluează spre insuficiență respiratorie acută și necesită ventilație mecanică. Pe imagini, plămânii au infiltrate bilaterale extinse, cu aspect de „sticlă mată”.
• Insuficiența mai multor organe: din cauza reacției imune disproporționate (furtuna de citokine) pot fi afectate și alte organe: inima (miocardită, insuficiență cardiacă, aritmii), rinichii (insuficiență renală acută care poate necesita dializă), ficatul (citoliză hepatică) și creierul (encefalită, convulsii).
• Trombozele și emboliile: COVID-19 favorizează coagularea sângelui. Au fost frecvente trombozele venoase profunde, emboliile pulmonare, accidentele vasculare cerebrale ischemice, infarctul miocardic și blocarea vaselor mici, inclusiv în plămâni.
• Șocul septic: suprainfecțiile bacteriene pot duce la sepsis și șoc septic. Pacienții intubați fac adesea pneumonii dobândite în spital, asociate ventilației mecanice.
• Complicațiile pe termen lung: sindromul post-terapie intensivă, fibroza pulmonară după ARDS și long COVID, cu tulburări persistente respiratorii, cognitive și oboseală.

Cum se confirmă un caz suspect

Un caz suspect (simptome și context de expunere) se confirmă cu un test rapid antigenic, dacă este disponibil repede, sau direct cu PCR. După confirmare, pacientul se izolează. Dacă testul este negativ, dar suspiciunea este mare, testarea se repetă sau se face PCR, pentru că testele antigenice pot rata mai ușor varianta Omicron la început.

Cu ce se poate confunda COVID-19

La debut, COVID-19 trebuie deosebită de alte infecții respiratorii virale. Gripa este asemănătoare clinic, diferența se face prin testare, iar cele două infecții pot coexista. Răceala obișnuită se ameliorează după câteva zile, în timp ce COVID-19 produce mai des pierderea mirosului și se poate agrava în jurul zilei a 7-a. Pneumonia bacteriană are de obicei un debut mai brusc, cu junghi toracic și spută purulentă.

Mai ales la vârstnici, medicul ia în calcul și embolia pulmonară (lipsă acută de aer, fără febră) și insuficiența cardiacă acută (edeme, raluri, fără febră). În pandemie, multe febre de altă cauză au fost testate pentru COVID-19: de exemplu, la o infecție renală cu febră și tuse, un test negativ orientează spre altă cauză.

Formele ușoare: tratamentul la domiciliu

• Izolarea: pacientul confirmat stă izolat, ca să nu transmită boala. Izolarea la domiciliu a durat de regulă 7-10 zile de la debut pentru persoanele vaccinate sau 10-14 zile pentru cele nevaccinate, în funcție de reglementările în vigoare. Se recomandă o cameră separată, bine aerisită, mască atunci când interacționezi cu familia și dezinfectarea suprafețelor.
• Odihna și hidratarea: odihna este importantă, ca în orice viroză. Bea multe lichide, mai ales dacă ai febră, și mănâncă ușor, cu alimente bogate în proteine și vitamine.
• Medicamentele pentru simptome: paracetamolul sau ibuprofenul scad febra și durerile; temerea de la începutul pandemiei că ibuprofenul ar agrava COVID-19 nu s-a confirmat. Un antitusiv, de exemplu dextrometorfanul, ajută dacă tusea deranjează noaptea, iar decongestionantele nazale sau gargara cu apă sărată ameliorează nasul înfundat și durerea în gât. Vitaminele C și D și zincul s-au folosit pe scară largă, deși dovezile solide lipsesc; vitamina D poate fi utilă dacă ai deficit.
• Monitorizarea: urmărește-ți simptomele. Un pulsoximetru este foarte util: o saturație a oxigenului care rămâne sub 93% în repaus impune evaluare medicală urgentă. Peste 20 de respirații pe minut în repaus este un semn de alarmă. Anunță medicul și dacă febra mare durează mai mult de 5-6 zile sau dacă apar dureri în piept, confuzie ori urinezi mai puțin. În general se recomandă un telefon zilnic sau la două zile cu medicul de familie, ca să raportezi evoluția.

Antiviralele pentru pacienții cu risc

Pacienților confirmați care au factori de risc majori pentru forme severe li se recomandă un antiviral cât mai repede după testul pozitiv, ideal în primele 5 zile, pentru a preveni spitalizarea. Opțiunile sunt:

• Molnupiravir: antiviral oral care introduce erori în ARN-ul virusului, aprobat condiționat pentru adulții cu risc, în primele 5 zile de boală. Studiile arată o reducere cu aproximativ 30% a riscului de evoluție spre forme severe. Se administrează 5 zile și nu se dă gravidelor, pentru că ar putea afecta fătul.
• Nirmatrelvir/ritonavir: antiviral oral mai nou, o combinație care conține un inhibitor de protează. Trebuie început în primele 5 zile de la debut la pacienții cu risc mare de evoluție severă (vârstnici, persoane cu diabet sau cu obezitate etc.) și se ia 5 zile. Studiile făcute pe varianta Delta au arătat o reducere a spitalizărilor cu aproximativ 89%, iar eficiența se menține ridicată și pe varianta Omicron. Interacționează cu multe medicamente, din cauza ritonavirului, și se folosește tot mai mult în ambulatoriu.
• Remdesivir intravenos: s-a folosit și ca tratament precoce în ambulatoriu (trei perfuzii, în trei zile), dar logistica este dificilă, așa că se folosește mai ales în spital, în formele medii.
• Anticorpii monoclonali: la variantele anterioare au dat rezultate bune, administrați intravenos la cazurile ușoare cu risc, pentru a preveni agravarea. Mulți și-au pierdut însă eficiența pe varianta Omicron, care are numeroase mutații în proteina S, astfel că în prezent antiviralul oral este metoda preferată.

Formele moderate și severe: tratamentul în spital

Internarea este indicată la pacienții cu lipsă de aer, saturație a oxigenului sub 93%, afectare pulmonară extinsă, boli cronice decompensate, stare generală alterată sau când monitorizarea la domiciliu nu este posibilă. Tratamentul include:

• Oxigenoterapia: este elementul-cheie. Pacienții cu saturație sub 94% primesc oxigen pe canulă nazală (1-6 L/min) sau pe mască (6-15 L/min), cu ținta unei saturații peste 92-94% (la pacienții cu BPOC se acceptă 88-92%). Dacă necesarul depășește 15 L/min, se trece la suport avansat: canulă nazală cu flux înalt sau ventilație non-invazivă (CPAP/BiPAP). Dacă nici acesta nu este suficient (de exemplu raport PaO2/FiO2 sub 150 sau epuizare respiratorie), se recurge la intubație și ventilație mecanică în terapie intensivă.
• Antiviralele intravenoase: remdesivirul acționează asupra enzimei care copiază materialul genetic al virusului (ARN polimeraza) și este aprobat pentru formele medii și severe. Se administrează intravenos 5 zile (10 zile la pacienții ventilați) și scurtează timpul de recuperare, mai ales dacă este dat devreme pacienților care au nevoie de oxigen. Favipiravirul a fost folosit în unele țări, mai ales în Asia, dar eficacitatea lui este neclară.
• Corticoterapia: dexametazona (6 mg pe zi) sau un echivalent (32 mg de metilprednisolon) este tratamentul standard la pacienții care au nevoie de oxigen, de obicei timp de 10 zile, pe gură sau intravenos. Studiul RECOVERY a arătat o reducere a mortalității cu aproximativ o treime la pacienții ventilați mecanic și cu 20% la cei cu oxigen suplimentar, dar niciun beneficiu la cei care nu au nevoie de oxigen. De aceea, corticoizii se dau doar în formele moderate și severe, cu oxigen scăzut.
• Anticoagularea: COVID-19 sever favorizează trombozele, de aceea heparina cu greutate moleculară mică (de exemplu enoxaparină 40-60 mg pe zi, subcutanat) este recomandată preventiv tuturor pacienților internați, dacă nu există contraindicații. La unii pacienți cu markeri de coagulare foarte crescuți s-au folosit doze mai mari, cu risc de sângerare.
• Tratamentul antiinflamator (imunomodulator): la pacienții cu reacție hiperinflamatorie, cu necesar mare de oxigen și markeri de inflamație ridicați, se adaugă tocilizumab (inhibitor de IL-6) sau baricitinib (inhibitor JAK). Tocilizumabul asociat cu dexametazona reduce mortalitatea la pacienții cu oxigen în flux înalt sau ventilați invaziv, iar baricitinibul se folosește similar, mai ales unde tocilizumabul nu este accesibil. Se administrează de obicei la scurt timp după trecerea pe oxigen cu flux înalt sau pe ventilație, dacă feritina și D-dimerii sunt foarte crescuți.
• Antibioticele: nu se dau de rutină, ci doar dacă există suspiciunea unei suprainfecții bacteriene (procalcitonină crescută, infiltrate noi, spută purulentă, leucocite crescute). Folosirea lor excesivă crește riscul de infecții fungice oportuniste: în India, mucormicoza a apărut la pacienți tratați excesiv cu antibiotice și corticoizi.
• Îngrijirea generală: include perfuzii dacă pacientul nu poate bea suficient, echilibrarea sărurilor minerale, tratamentul bolilor de bază (de exemplu insulină la pacienții cu diabet) și protecția stomacului, de obicei cu inhibitori de pompă de protoni, la pacienții critici sau tratați cu corticoizi. Culcarea pe burtă (decubit ventral) îmbunătățește oxigenarea la pacienții cu oxigen scăzut, iar kinetoterapia respiratorie începe după faza acută.
• Terapia intensivă: pacienții cu ARDS au nevoie de ventilație protectivă (volum curent mic, PEEP ajustat), iar unii de ECMO (oxigenare extracorporeală), ca ultimă soluție. Se adaugă, la nevoie, sedare, relaxante musculare în ARDS sever, medicamente care susțin tensiunea în șoc și dializă în insuficiența renală. Mortalitatea în ARDS sever de COVID-19 a scăzut în timp, datorită acestor abordări standardizate.

După COVID-19: monitorizarea și recuperarea

Pacienții externați, mai ales cei cu forme severe, trebuie urmăriți pe termen lung: control pneumologic și cardiologic și recuperare. Long COVID se tratează în ambulatoriu, cu tratament pentru simptome, programe de recuperare respiratorie și cognitivă și sprijin psihologic.

Tratamentul COVID-19 s-a rafinat rapid, iar medicul internist are un rol important în îngrijirea de ansamblu a acestor pacienți: identifică factorii de risc, decide internarea, coordonează echipa (pneumolog, infecționist, medic de terapie intensivă, cardiolog) și ajustează tratamentele pentru bolile cronice.