Tuberculoza pulmonară
01Ce este tuberculoza pulmonară
Tuberculoza (TBC) pulmonară este o boală infecțioasă contagioasă, cauzată de bacteria Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch). Afectează mai ales plămânii, dar poate implica și alte organe (tuberculoza extrapulmonară). Este una dintre cele mai vechi boli cunoscute și rămâne o problemă majoră de sănătate publică la nivel global: în 2022 a fost a doua cauză infecțioasă de deces din lume, după COVID-19, cu aproximativ 1,3 milioane de decese.
Boala se transmite prin aer: o persoană cu tuberculoză pulmonară activă elimină bacili când tușește, strănută sau chiar vorbește, iar alte persoane îi pot inhala. Nu toți cei infectați fac boala activă: adesea bacilul rămâne latent în organism și se poate reactiva mai târziu, de exemplu când imunitatea scade.
În plămâni, bacilii produc o reacție inflamatorie granulomatoasă și leziuni caracteristice, numite tuberculi. Netratată, boala poate distruge masiv țesutul pulmonar (cavități) și se poate răspândi în corp. Tuberculoza este tratabilă și vindecabilă în marea majoritate a cazurilor, cu condiția ca tratamentul să fie urmat corect. Necesită însă antibiotice timp îndelungat (cel puțin 6 luni) și supraveghere medicală atentă, și pentru că întreruperea tratamentului favorizează apariția tulpinilor rezistente la medicamente.
România are încă o incidență relativ crescută a tuberculozei, iar Programul Național de Control al Tuberculozei asigură gratuit diagnosticul și tratamentul pacienților. Vaccinul BCG (bacilul Calmette-Guérin), făcut la naștere, protejează copilul de formele grave de tuberculoză (de exemplu meningita tuberculoasă), dar nu oferă o protecție completă împotriva infecției pulmonare.
02Cauze și factori de risc
Tuberculoza este cauzată de Mycobacterium tuberculosis, un bacil acid-alcoolo-rezistent. Sursa principală este omul bolnav de tuberculoză pulmonară activă, care elimină bacili. Contaminarea se face pe calea aerului, prin inhalarea aerosolilor contaminați. Bacilii ajunși în plămâni pot fi eliminați de sistemul imunitar, pot rămâne în stare latentă sau pot produce imediat boala activă.
Factori de risc
Următorii factori favorizează infectarea sau trecerea de la infecția latentă la boala activă:
- Imunosupresia: infecția cu HIV este cel mai puternic factor de risc pentru reactivarea tuberculozei latente (risc anual de aproximativ 10%). Orice scădere a imunității crește riscul: transplantul de organe cu tratament imunosupresor, tratamentele biologice (de exemplu anti-TNF în poliartrita reumatoidă), malnutriția severă, diabetul zaharat necontrolat, cancerul, vârsta înaintată.
- Contactul apropiat cu un bolnav: riscul de transmitere este mare în familie, în spațiile aglomerate (cămine, închisori) și în adăposturile pentru persoane fără locuință. Expunerea prelungită la un bolnav netratat crește probabilitatea infectării.
- Condițiile socio-economice precare: subnutriția, igiena deficitară și locuințele supraaglomerate și slab ventilate favorizează răspândirea bolii, de aceea tuberculoza este mai frecventă în mediile defavorizate.
- Fumatul și alcoolismul: fumatul (activ și pasiv) dublează riscul de tuberculoză activă, prin afectarea căilor respiratorii. Alcoolismul cronic slăbește imunitatea și se asociază frecvent cu nerespectarea tratamentului.
- Vârsta tânără: tuberculoza poate apărea la orice vârstă, dar adolescenții și adulții tineri (15-35 de ani) sunt printre cei mai afectați, probabil din cauza mobilității și a contactelor sociale.
- Lipsa vaccinării BCG: BCG nu previne toate formele de tuberculoză, dar lipsa vaccinării poate duce la forme mai grave la copii.
Cum nu se transmite tuberculoza
Tuberculoza nu se transmite prin obiecte: nu te îmbolnăvești de pe tacâmurile sau de pe hainele unui bolnav, decât dacă sunt proaspăt contaminate cu secreții. Bacilii sunt distruși de lumina ultravioletă (soare) și de dezinfectanții obișnuiți.
03Care sunt simptomele tuberculozei pulmonare?
Tuberculoza pulmonară începe de obicei lent, pe nesimțite. Simptomele sunt la început nespecifice și sunt adesea ignorate săptămâni sau luni, fiind puse pe seama unei răceli prelungite sau a oboselii. Semnele clasice ale bolii active sunt:
Tusea persistentă
Este simptomul principal, prezent în majoritatea cazurilor. La început este seacă, iritativă, apoi devine productivă, cu spută mucoasă sau mucopurulentă. Tusea care durează peste 3 săptămâni ar trebui să ridice suspiciunea de tuberculoză într-o regiune în care boala este frecventă.
Tusea cu sânge (hemoptizia)
Poate merge de la firișoare de sânge în spută până la cantități mai mari. Apare pentru că leziunile cavitare erodează vasele de sânge din plămâni. Hemoptizia minoră este relativ frecventă, iar cea masivă poate pune viața în pericol.
Febra moderată, de seară
Febra este de obicei moderată (37,5-38,5°C) și crește adesea seara. Se însoțește frecvent de transpirații nocturne abundente: pacientul se trezește ud și trebuie să își schimbe hainele. Acest tipar al febrei este foarte sugestiv pentru tuberculoză și mai rar întâlnit în alte boli.
Scăderea în greutate și lipsa poftei de mâncare
Slăbirea neintenționată și progresivă este un semn important. Tuberculoza a fost numită tradițional „ftizie” (consumare) tocmai pentru că „topește” organismul, iar pacienții netratați slăbesc mult.
Transpirațiile nocturne
Pacienții se trezesc adesea uzi de transpirație. Împreună cu febra de seară și tusea cronică, formează triada clasică a tuberculozei pulmonare.
Oboseala
Pacientul se simte slăbit, fără energie, cu performanțe fizice mult reduse, iar chiar și activitățile zilnice îl obosesc.
Durerea în piept
De obicei nu este pronunțată, dar unii pacienți au un disconfort difuz sau un junghi ușor, mai ales dacă există și pleurezie tuberculoasă.
Lipsa de aer
Apare de regulă în stadii avansate, când o mare parte din plămân este afectată sau când există lichid în pleură. La debut, respirația nu este marcat afectată, spre deosebire de pneumonie.
Tuberculoza în afara plămânilor
În tuberculoza extrapulmonară, simptomele depind de organul afectat: de exemplu ganglioni inflamați, care se pot deschide la piele, în tuberculoza ganglionară sau dureri lombare în tuberculoza coloanei vertebrale (morbul Pott). Adesea sunt prezente și semnele generale, febra și scăderea în greutate.
Când mergi la medic
Dacă ai tuse de peste 3 săptămâni, scădere în greutate, transpirații nocturne și febră, mai ales dacă ai fost în contact cu un bolnav de tuberculoză sau ai factori de risc, este esențial să mergi la medic pentru investigații.
04Cum se pune diagnosticul de tuberculoză
Diagnosticul presupune identificarea bacilului în organism sau a leziunilor caracteristice, corelate cu simptomele. Pașii principali sunt:
Examenul clinic și istoricul
Medicul notează simptomele, durata lor și eventualele expuneri (contact cu bolnavi de tuberculoză, cazuri în familie). La ascultația plămânilor pot apărea raluri în zonele afectate, adesea în lobii superiori, sau examenul poate fi normal dacă leziunile sunt mici. Febra ușoară de seară și transpirațiile sunt semne clasice. Se evaluează și starea generală: malnutriție, paloare (anemia este frecventă).
Radiografia toracică
Este un instrument-cheie. Arată frecvent opacități în lobii superiori (orice infiltrat în vârful plămânului este suspect), uneori cu caverne, adică cavități rotunde formate prin distrugerea țesutului (necroză cazeoasă). Poate arăta și ganglioni măriți la hilul pulmonar, mai ales la copii, sau lichid pleural. Radiografia oferă indicii, dar nu este specifică, iar confirmarea cere examene bacteriologice.
Examenul sputei (frotiu și cultură)
Standardul de referință este identificarea bacililor în spută. Se recoltează cel puțin 2-3 probe, de preferat dimineața, prin tuse profundă. Examenul microscopic direct (frotiul BAAR, colorat Ziehl-Neelsen sau prin fluorescență) arată bacilii colorați în roșu. Un frotiu pozitiv indică mulți bacili și un pacient contagios; rezultatul vine în aceeași zi, dar poate fi negativ când bacilii sunt puțini. Cultura, pe medii speciale (Löwenstein-Jensen), durează 3-8 săptămâni, pentru că bacilul crește lent, dar confirmă diagnosticul, este mai sensibilă decât frotiul (detectează și sub 100 de bacili pe mililitru) și permite testarea sensibilității la medicamente.
Testele moleculare (PCR)
Testul GeneXpert MTB/RIF detectează ADN-ul bacilului în spută și arată în același timp rezistența la rifampicină. Este precis și rapid (rezultat în câteva ore), iar ghidurile actuale îl recomandă ca primă linie de diagnostic, mai ales la pacienții cu risc de tuberculoză rezistentă sau cu HIV.
Testul cutanat la tuberculină (IDR)
Tuberculina (un derivat proteic purificat) se injectează în pielea antebrațului, iar reacția se citește după 72 de ore. O indurație de peste 10 mm (peste 5 mm la persoanele imunodeprimate) indică infecție tuberculoasă latentă sau boală activă. Testul poate fi fals negativ la persoanele imunodeprimate sau fals pozitiv după vaccinarea BCG. În diagnosticul bolii active este doar orientativ, dar o reacție foarte mare întărește suspiciunea.
Testele IGRA din sânge
Testele QuantiFERON-TB Gold sau T-SPOT.TB măsoară răspunsul imun la antigene specifice bacilului, care nu se găsesc în vaccinul BCG. Un test pozitiv arată infecția (latentă sau activă), fără interferența vaccinului, dar nu face diferența dintre ele, așa că se folosește mai ales pentru depistare, de exemplu la personalul medical.
Alte examinări
Dacă sputa nu poate fi obținută (de exemplu la copii) sau este negativă, se poate face bronhoscopie cu lavaj bronhoalveolar sau aspirat gastric (bacilii înghițiți peste noapte). În tuberculoza extrapulmonară se analizează lichidul sau biopsia organului afectat (puncție pleurală, biopsie ganglionară).
Analizele de sânge
Pot arăta anemie ușoară, leucocite moderat crescute (sau limfocite scăzute la persoanele cu HIV), VSH foarte crescut și proteina C reactivă moderat crescută.
Cum se confirmă diagnosticul
Diagnosticul este confirmat la un pacient cu radiografie sugestivă și cel puțin o probă de spută pozitivă (frotiu, test molecular sau cultură). Dacă probele sunt repetat negative, dar suspiciunea clinică și radiologică este mare, medicul poate începe totuși tratamentul (tuberculoză „probabilă”), mai ales dacă există și un context epidemiologic.
În România, diagnosticul și tratamentul se fac după protocoalele Programului Național de Control al Tuberculozei, iar cazurile sunt coordonate de medicii pneumoftiziologi (pneumologi specializați în tuberculoză). Medicul internist recunoaște semnele bolii și te îndrumă către aceste servicii.
05Cum se tratează tuberculoza pulmonară
Tratamentul se bazează pe o combinație de antibiotice, luată timp îndelungat (de obicei 6 luni în formele sensibile la medicamente). Scopurile sunt vindecarea, prevenirea deceselor și a complicațiilor, oprirea transmiterii și prevenirea rezistenței la antibiotice. Principiile de bază sunt asocierea mai multor medicamente, care distruge toate bacteriile și previne rezistența, și durata suficientă, care elimină bacilii persistenți.
Schema standard de 6 luni
Pentru tuberculoza pulmonară sensibilă, la adulții aflați la primul episod, schema standard se notează 2HRZE/4HR:
- Faza intensivă (primele 2 luni): patru medicamente, zilnic (sau de cel puțin 5 ori pe săptămână, sub supraveghere directă): izoniazidă (H), rifampicină (R), pirazinamidă (Z) și etambutol (E). Scopul este reducerea masivă a numărului de bacili, inclusiv a celor din afara celulelor și din leziunile cazeoase, și oprirea contagiozității.
- Faza de continuare (următoarele 4 luni): două medicamente, izoniazidă și rifampicină, zilnic. Această fază elimină bacilii persistenți, rămași latenți în leziuni, și previne recăderea. În unele situații, de exemplu când există factori de risc, se poate prelungi la 7 luni.
De ce trebuie urmat tratamentul până la capăt
Durata totală obișnuită este de 6 luni pentru tuberculoza pulmonară nou diagnosticată și sensibilă. Este esențial să iei corect toate dozele: dacă întrerupi tratamentul prea devreme, când te simți mai bine, bacilii nu sunt eliminați complet, iar boala poate recidiva, deseori cu tulpini rezistente. Pentru a asigura respectarea tratamentului se practică adesea terapia sub directă observație (DOT), în care pacientul ia medicamentele în prezența personalului medical.
Dacă schema este urmată corect, rata de vindecare depășește 95%. Pacientul este urmărit la finalul tratamentului și încă 6-12 luni după, pentru a depista la timp eventualele recidive.
Medicamentele de primă linie
- Izoniazida (H): distruge bacilii care se înmulțesc activ și se ia zilnic, pe gură. Poate afecta ficatul (se urmăresc transaminazele) și nervii periferici, efect care se previne cu vitamina B6 (piridoxină).
- Rifampicina (R): distruge puternic bacilii, inclusiv pe cei care sunt activi doar intermitent. Colorează portocaliu urina și lacrimile, inofensiv, dar bine de știut, pentru că lentilele de contact se pot păta. Poate afecta și ea ficatul și interacționează cu multe medicamente, de exemplu scade eficiența contraceptivelor orale.
- Pirazinamida (Z): acționează mai ales asupra bacililor din mediul acid al leziunilor cazeoase și este importantă în primele 2 luni, pentru că permite scurtarea tratamentului total. Poate crește acidul uric (cu risc de gută) și poate afecta ficatul.
- Etambutolul (E): oprește înmulțirea bacililor și previne apariția rezistenței. Poate afecta nervul optic (scăderea vederii și a percepției culorilor), de aceea vederea se testează la pacienții care îl iau mai mult timp.
Tuberculoza multidrog-rezistentă
Dacă bacilul este rezistent la izoniazidă și la rifampicină, cu sau fără rezistență la alte medicamente (MDR-TB), tratamentul este mai complex: scheme de linia a doua, cu medicamente mai toxice și mai scumpe, pe durate mult mai lungi (9-18 luni sau mai mult, în funcție de protocol). Exemple de medicamente de linia a doua sunt fluorochinolonele (levofloxacină, moxifloxacină), injectabilele (amikacină, capreomicină), linezolidul, bedaquilina și pretomanidul, în diverse combinații, conform ghidurilor OMS. De aceea este esențial să respecți tratamentul de primă intenție, ca să previi rezistența.
Măsuri care însoțesc tratamentul
- Supravegherea tratamentului: ideal, toate dozele se iau sub supraveghere, ca să se asigure respectarea tratamentului și să fie observate reacțiile adverse. În spitalele și dispensarele de tuberculoză, asistentele verifică administrarea medicamentelor.
- Tratarea efectelor adverse: se urmărește ficatul: dacă transaminazele cresc de peste 5 ori față de normal sau apar simptome hepatice, medicamentele toxice pentru ficat se opresc temporar și se reintroduc treptat. Vitamina B6 se dă de rutină cu izoniazida, iar reacțiile minore (greață, dureri articulare de la pirazinamidă) se tratează simptomatic.
- Izolarea la început: pacienții cu tuberculoză pulmonară contagioasă sunt internați (de obicei aproximativ 2 săptămâni) sau izolați la domiciliu până devin necontagioși (frotiu negativ). Camera se aerisește, pacientul poartă mască atunci când stă cu familia și nu frecventează colectivități în această perioadă. După 2-3 săptămâni de tratament corect, riscul de transmitere scade mult.
- Alimentația și sprijinul general: un pacient cu tuberculoză are nevoie de o dietă bogată în proteine și calorii, ca să recupereze greutatea pierdută. Vitaminele, hidratarea bună și, la nevoie, sprijinul psihologic și social fac parte din îngrijire, mai ales pentru pacienții din medii defavorizate.
- Chirurgia: era mult folosită în trecut. Astăzi se folosește rar, în cazuri selectate: de exemplu, îndepărtarea unei caverne mari care nu se vindecă cu medicamente sau în hemoptiziile masive dintr-un focar localizat. Pleurezia tuberculoasă poate necesita drenaj pe lângă medicamente.
Cum evoluează boala sub tratament
După începerea tratamentului, simptomele cedează treptat: febra și transpirațiile dispar primele, în câteva săptămâni, tusea se ameliorează și pofta de mâncare revine. Vindecarea completă a leziunilor vizibile pe radiografie durează mai mult, iar unele se transformă în cicatrici (sechele). Tratamentul corect al tuturor cazurilor este esențial și pentru controlul bolii în comunitate, pentru că întreruperea sau neglijarea tratamentului duce la apariția bacililor rezistenți, care se pot răspândi mai departe.
06Rolul medicului internist și importanța prezentării la timp
Medicul internist are un rol esențial în suspectarea și depistarea precoce a tuberculozei, mai ales într-o țară în care boala încă există. Prezentarea la timp, când apar simptome sugestive, contează pentru vindecarea ta și pentru protecția celor din jur: un diagnostic precoce înseamnă tratament mai rapid și oprirea răspândirii bacilului în comunitate.
Dacă tușești de câteva săptămâni, nu amâna consultația din teama de diagnostic. Tuberculoza este tratabilă, dar netratată se agravează progresiv și poate fi fatală. Medicul internist ia în calcul această posibilitate, mai ales dacă ai factori de risc, și recomandă investigațiile potrivite: radiografie pulmonară, examenul sputei, IDR sau IGRA.
Dacă diagnosticul se confirmă, vei fi îndrumat către serviciile de pneumoftiziologie, conform programului național. Medicul internist te poate urmări și pe parcursul tratamentului: monitorizează starea generală și tratează bolile asociate (de exemplu, la un pacient cu tuberculoză și diabet, tratamentul diabetului trebuie ajustat). Unii pacienți revin la internist și după terminarea tratamentului, pentru evaluare.
Diagnosticul pus la primele simptome (tuse neobișnuit de lungă, scădere în greutate, febră) prinde boala înainte să apară leziuni pulmonare întinse, deci cu șanse mai mari de vindecare completă, fără sechele. Cei din jurul tău (familie, colegi) sunt și ei protejați: după începerea tratamentului devii necontagios, iar riscul de a le transmite boala scade mult.
Stigmatul social asociat uneori cu tuberculoza nu trebuie să te împiedice să ceri ajutor medical. Tuberculoza este vindecabilă dacă urmezi tratamentul corect, iar prezentarea rapidă la medic este primul pas.
07Cum previi tuberculoza
Prevenția are două componente: prevenirea infectării și prevenirea trecerii de la infecția latentă la boala activă. Măsurile importante sunt:
Vaccinarea BCG
În România, vaccinul BCG se face la naștere, în maternitate, și oferă copiilor mici o protecție parțială împotriva formelor grave (meningita tuberculoasă, tuberculoza miliară). Nu previne întotdeauna tuberculoza pulmonară la adult, dar a redus semnificativ mortalitatea prin tuberculoză la copii. Asigură-te că nou-născutul este vaccinat conform programului național.
Depistarea și tratarea infecției latente
Persoanele care au avut contact apropiat cu un bolnav de tuberculoză activă (de exemplu membrii familiei) sunt testate (IDR sau IGRA, radiografie). Dacă sunt pozitive, li se poate recomanda tratament preventiv cu izoniazidă timp de 6-9 luni (sau alte scheme, de exemplu rifampicină 4 luni), care distruge bacilii latenți și previne boala activă. Acest tratament este esențial la copiii din contact și la persoanele imunodeprimate.
Aerisirea și igiena spațiilor aglomerate
Bacilul se transmite ușor în spațiile închise, neaerisite. În spitale, mai ales în secțiile de pneumoftiziologie, și în alte instituții (penitenciare) se aplică măsuri de control: ventilație naturală sau mecanică, lămpi UV, filtre HEPA, mască N95 pentru personal la pacienții contagioși și mască chirurgicală pentru pacient, izolarea pacienților contagioși până devin neinfecțioși. Aceleași principii se aplică acasă: bolnavul stă într-o cameră separată, bine aerisită, și își acoperă gura când tușește.
Condiții de viață mai bune
Combaterea supraaglomerării locuințelor, o alimentație mai bună pentru populația defavorizată și accesul la asistență medicală timpurie fac parte din prevenția la scară largă, alături de depistarea activă în comunitățile sărace (screening radiologic mobil, dispensare sociale) și de sprijinul pentru respectarea tratamentului (stimulente, consiliere).
Informarea publicului
Tusea cronică trebuie investigată, iar stigmatul asociat tuberculozei trebuie combătut. Oamenii trebuie să știe că boala se tratează gratuit și confidențial, ca să nu evite ajutorul medical.
Protecția persoanelor cu risc mare
Persoanele cu HIV ar trebui monitorizate periodic pentru tuberculoză și, eventual, să primească tratament preventiv. Pacienții care urmează să înceapă tratamente imunosupresoare sunt testați înainte (de exemplu test IGRA înaintea terapiei anti-TNF), iar dacă au infecție latentă, sunt tratați preventiv.
Prevenirea recidivei
Prevenirea recidivei la cineva care a fost tratat înseamnă finalizarea corectă a tratamentului inițial. Tratamentul sub directă observație (DOT) este și o măsură preventivă: împiedică apariția tulpinilor rezistente, care ar fi mult mai greu de tratat și s-ar putea răspândi. În tuberculoză, depistarea precoce și tratamentul complet rămân principalele forme de prevenire a transmiterii.
Întrebări frecvente
Nu găsești răspunsul? Scrie-ne pe WhatsApp la 0770 638 357.
Da, tuberculoza pulmonară activă este contagioasă. Bolnavul elimină bacili în aer când tușește, strănută sau vorbește, iar alte persoane îi pot inhala. Tuberculoza nu se transmite prin obiecte, iar după 2-3 săptămâni de tratament corect riscul de transmitere scade mult.
De obicei 6 luni pentru tuberculoza sensibilă la medicamente: 2 luni cu patru antibiotice (izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă, etambutol), apoi 4 luni cu izoniazidă și rifampicină. Formele multidrog-rezistente necesită scheme de linia a doua, pe durate mult mai lungi, de 9-18 luni sau mai mult.
Da, tuberculoza este tratabilă și vindecabilă în marea majoritate a cazurilor, dacă tratamentul este urmat corect și complet; în aceste condiții, rata de vindecare depășește 95%. Întreruperea prea devreme a tratamentului poate duce la recidivă, deseori cu tulpini rezistente la medicamente.
Tuberculoza latentă înseamnă că bacilul a rămas în organism fără să producă boala activă. Se poate reactiva mai târziu, de exemplu când imunitatea scade, de aceea contacții apropiați ai unui bolnav și persoanele care încep tratamente imunosupresoare sunt testați (IDR sau IGRA) și, dacă sunt pozitivi, pot primi tratament preventiv.
În rețeaua de pneumoftiziologie, prin Programul Național de Control al Tuberculozei, care asigură gratuit diagnosticul și tratamentul, după protocoale naționale. Medicul internist recunoaște semnele bolii, te îndrumă către aceste servicii și te poate urmări pentru bolile asociate pe durata tratamentului.
Surse și lecturi suplimentare.
Materiale pentru pacienți de la organizații medicale, autorități de sănătate și publicații de specialitate, pentru cine vrea să citească mai mult. Sursele sunt în limba engleză.
Ultima actualizare: Informațiile au caracter general și nu înlocuiesc consultația medicală.Politica editorială
Specialiștii care te pot ajuta.
Recepția îți confirmă medicul și ora exactă, în programul clinicii: Luni - Vineri, 10:00 - 20:00.
