Amenoree (absența menstruației)
01Ce este amenoreea?
Amenoreea este lipsa menstruației într-o perioadă în care aceasta ar fi normal să apară. Există două categorii:
Amenoreea primară
O adolescentă nu a avut niciodată menstruație până la vârsta de 15-16 ani, deși are celelalte caractere sexuale secundare (dezvoltarea sânilor, pilozitatea pubiană). Se vorbește de amenoree primară și dacă la 13-14 ani nu a apărut încă pubertatea (semnele de dezvoltare sexuală) sau dacă la 16 ani menstruația nu a apărut.
Amenoreea secundară
O femeie care a avut menstruații regulate nu mai menstruează timp de cel puțin 3 cicluri menstruale consecutive sau 6 luni.
Un simptom, nu o boală
Amenoreea este un simptom, nu o boală în sine: există întotdeauna o cauză, fiziologică sau patologică. Cea mai frecventă cauză a amenoreei secundare este sarcina, de aceea testul de sarcină este primul pas obligatoriu în evaluarea oricărei amenorei secundare. Dacă te confrunți cu absența menstruației, nu amâna vizita la medic.
02Care sunt cauzele amenoreei?
În afara sarcinii, numeroși factori pot provoca amenoree.
Cauze hormonale și endocrine
Sindromul ovarelor polichistice (SOP)
Este o cauză foarte frecventă de amenoree secundară. Din cauza ovulațiilor rare sau absente, femeile cu SOP pot avea menstruații foarte rare (oligomenoree) sau chiar absente perioade lungi.
Hiperprolactinemia
Un nivel crescut al prolactinei, de obicei din cauza unui microadenom hipofizar (prolactinom), poate suprima ovulația, ducând la amenoree și, uneori, la secreție de lapte din sâni (galactoree).
Bolile tiroidiene
Atât hipotiroidismul, cât și hipertiroidismul pot perturba ciclul menstrual și pot cauza amenoree sau cicluri foarte neregulate.
Insuficiența ovariană prematură (menopauza precoce)
Epuizarea foliculilor ovarieni înainte de 40 de ani duce la oprirea prematură a menstruațiilor. Poate avea cauze genetice, autoimune sau iatrogene (chimioterapie, iradiere pelvină, operații pe ovare) și se manifestă ca o menopauză timpurie (bufeuri, uscăciune vaginală), cu infertilitate.
Anovulația hipotalamică funcțională
Stresul cronic, pierderea importantă în greutate (anorexie nervoasă sau diete stricte) ori efortul fizic intens (întâlnit la unele sportive de performanță) pot scădea secreția de GnRH din hipotalamus. Scad astfel FSH și LH, produși de hipofiză, ovarele intră în repaus și menstruațiile se opresc. Este un mecanism biologic de adaptare la stres extrem sau la greutate prea mică.
Medicamentele și contraceptivele
Unele medicamente pot provoca amenoree (de exemplu, antipsihoticele pot crește prolactina). Contraceptivele hormonale, mai ales injecțiile cu medroxiprogesteron sau steriletul hormonal, pot opri menstruația pe durata utilizării. Este o amenoree așteptată, reversibilă după oprirea contracepției.
Cauze anatomice (uterine sau vaginale)
Sindromul Asherman
Aderențe (cicatrici) în interiorul uterului, apărute cel mai des după un chiuretaj uterin agresiv sau după o infecție uterină severă. Aceste sinechii blochează sau micșorează cavitatea uterină și împiedică formarea și eliminarea mucoasei uterine, astfel că menstruația nu mai apare, deși ovulația poate avea loc (uneori apare durere ciclică fără sângerare).
Cauzele congenitale ale amenoreei primare
Anomaliile de dezvoltare ale organelor reproducătoare pot face ca menstruația să nu apară deloc. De exemplu, sindromul Turner (anomalie a cromozomului X) duce la disfuncție ovariană primară, iar sindromul de insensibilitate la androgeni sau agenezia mülleriană (sindromul Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser) se asociază cu uter absent sau malformat. Un obstacol anatomic, precum himenul imperforat sau septul vaginal transversal, poate împiedica eliminarea sângelui menstrual: menstruația are loc, dar sângele se acumulează în vagin sau în uter (hematocolpos), iar situația necesită intervenție chirurgicală.
Menopauza
La femeile de aproximativ 45-55 de ani, oprirea definitivă a menstruațiilor este un proces natural (menopauza). La această vârstă, amenoreea însoțită de bufeuri și de modificările hormonale specifice este considerată normală.
03Ce simptome pot însoți amenoreea?
Principalul semn este absența menstruației la vârsta la care aceasta ar trebui să fie prezentă. În funcție de cauză pot apărea și alte simptome, iar varietatea lor arată de ce este importantă o evaluare medicală amănunțită:
Sarcina
Grețuri matinale, sensibilitatea sânilor și creșterea în volum a abdomenului.
Sindromul ovarelor polichistice
Amenoreea sau menstruațiile rare (oligomenoreea) sunt însoțite frecvent de acnee, pilozitate excesivă (hirsutism), creștere în greutate și aspect de ovar polichistic la ecografie.
Hiperprolactinemia
Secreție albicioasă din sâni (galactoree), fără sarcină sau alăptare. Dacă prolactinomul este mare (compresiv), pot apărea dureri de cap sau tulburări de vedere.
Insuficiența ovariană prematură
Bufeuri, transpirații nocturne, uscăciune vaginală, schimbări de dispoziție și scăderea libidoului, ca la menopauză.
Amenoreea hipotalamică
Pe fondul greutății foarte mici sau al stresului intens apar de obicei subponderalitate marcată sau scădere rapidă în greutate, oboseală, insomnie, uneori căderea părului și un nivel scăzut de energie. Pot exista și semne ale unei tulburări alimentare (negarea senzației de foame, imagine corporală distorsionată).
Sindromul Asherman
Poate fi suspectat la o femeie cu chiuretaje uterine în antecedente, al cărei ciclu s-a oprit brusc. Uneori apar dureri lunare, ciclice, fără sângerare, din cauza sângelui care nu se poate elimina.
Anomaliile cromozomiale sau de dezvoltare
În amenoreea primară pot lipsi caracterele sexuale secundare (de exemplu, sânii nu se dezvoltă în insuficiența gonadală din sindromul Turner) sau, dimpotrivă, pot exista caractere sexuale normale, fără menstruație (în sindromul MRKH uterul lipsește, dar sânii se dezvoltă normal, pentru că ovarele funcționează).
04Cum se stabilește cauza amenoreei?
Investigarea amenoreei este sistematică și urmărește să stabilească nivelul la care se află problema: central (hipotalamus sau hipofiză), ovarian sau uterin. În amenoreea secundară, primul pas este întotdeauna testul de sarcină, apoi evaluarea continuă cu:
Discuția cu medicul (anamneza)
Medicul te întreabă despre istoricul menstrual (vârsta primei menstruații, regularitatea ciclurilor), modificările recente de greutate, stres, exerciții fizice, alimentație, medicamente, simptomele de mai sus (galactoree, bufeuri, hirsutism), intervenții pe uter sau complicații la naștere (de exemplu, o hemoragie severă după naștere poate indica sindromul Sheehan, adică afectarea hipofizei).
Examenul clinic
Se evaluează dezvoltarea sânilor și a pilozității (în amenoreea primară arată stadiul pubertății), tiroida (gușă, semne de hipotiroidie sau hipertiroidie) și eventuala secreție la compresia mamelonului (galactoree). Examenul ginecologic, dacă este posibil (la tinerele fără viață sexuală, examinarea internă se poate amâna până după investigațiile imagistice), apreciază prezența vaginului și a colului uterin și anomalii precum himenul imperforat. Tușeul vaginal bimanual poate descoperi un uter mic sau absent, ovare mărite (polichistice) ori sensibilitate a anexelor (proces inflamator).
Analizele de laborator
Se dozează hormonii-cheie: TSH și FT4 (funcția tiroidiană), prolactina, FSH și LH (hormonii gonadotropi ai hipofizei). Un FSH foarte crescut cu estrogen scăzut sugerează insuficiență ovariană prematură, iar valori scăzute de FSH și LH pot indica o problemă la nivelul hipotalamusului sau al hipofizei. În funcție de context se mai verifică estradiolul, testosteronul și DHEA-S (dacă se suspectează un exces sever de androgeni) și markerii metabolici (glicemie, profil lipidic în SOP). La tinerele cu amenoree primară și fără caractere sexuale secundare se poate recomanda cariotipul (analiza cromozomilor), pentru sindroame genetice precum sindromul Turner (45,X0) sau pentru prezența cromozomului Y în tulburările de diferențiere sexuală.
Investigațiile imagistice
Ecografia pelvină, transabdominală sau transvaginală (dacă pacienta are viață sexuală), arată dacă uterul și ovarele sunt prezente și normal dimensionate și poate evidenția ovare polichistice, absența uterului, un uter mic (infantil) sau un uter obstruat (hematometru, în himenul imperforat). Dacă se suspectează sindromul Asherman, histerosalpingografia (HSG) sau sonohisterografia cu soluție salină pot arăta cavitatea uterină cicatricială și micșorată. Pentru suspiciunea de adenom hipofizar (prolactinom) se recomandă RMN cerebral centrat pe hipofiză, iar în anomaliile congenitale complexe, RMN abdomino-pelvin (de exemplu, pentru a vedea un uter rudimentar).
Testele hormonale de provocare
Uneori, pentru lămurirea diagnosticului, medicul face teste terapeutice. La testul cu progesteron se administrează progesteron 5-10 zile: dacă după oprire apare menstruația, estrogenii sunt prezenți și uterul funcționează, deci cauza este anovulația (ca în SOP); dacă nu apare sângerarea, poate fi vorba de lipsa estrogenilor sau de o problemă uterină. La testul cu estrogen și progesteron se administrează întâi estrogeni, apoi progesteron: lipsa sângerării indică o problemă uterină, iar apariția ei arată că uterul este intact și că problema era hormonală.
05Cum se tratează amenoreea?
Tratamentul urmărește două direcții: refacerea unui ciclu menstrual normal (sau a unui echilibru hormonal) și tratarea cauzei. Fiind multe cauze posibile, tratamentul este personalizat:
Amenoreea din SOP
Planul seamănă cu cel pentru sindromul ovarelor polichistice: schimbarea stilului de viață (alimentație, exerciții fizice) pentru a stimula ovulația, medicamente precum clomifenul sau letrozolul pentru inducerea ovulației (dacă îți dorești o sarcină) sau contraceptive orale ori progesteron ciclic pentru menstruații regulate (dacă nu îți dorești deocamdată o sarcină), ceea ce previne și hiperplazia endometrială.
Prolactinomul
Tratamentul de elecție este medicamentos: agoniștii dopaminergici (bromocriptină, cabergolină) scad prolactina și, de obicei, micșorează tumora, permițând reluarea ovulației și a menstruațiilor. Adenomul și prolactina se monitorizează periodic. Rar, dacă adenomul este mare și nu răspunde la medicamente, poate fi necesară o intervenție neurochirurgicală.
Bolile tiroidiene
Se tratează corespunzător: hormoni tiroidieni de substituție în hipotiroidism sau antitiroidiene în hipertiroidism. După echilibrarea funcției tiroidiene, ciclurile menstruale revin de obicei la normal.
Insuficiența ovariană prematură
Pentru că ovarele nu mai produc suficienți hormoni, se recomandă de regulă terapie hormonală de substituție (estrogeni și progesteron) până la vârsta la care ar fi apărut natural menopauza. Aceasta protejează oasele și inima de efectele lipsei hormonale timpurii și combate simptomele neplăcute (bufeuri, uscăciune vaginală). Dacă îți dorești copii, medicul îți explică opțiunile de reproducere asistată (de exemplu, fertilizarea in vitro cu ovocite donate, pentru că rezerva ovariană este epuizată).
Amenoreea hipotalamică
Se tratează prin corectarea factorilor declanșatori (greutate mică, stres, sport intens), în colaborare cu nutriționiști și psihologi, atunci când este cazul, pentru atingerea unei greutăți sănătoase și gestionarea stresului sau a unei tulburări alimentare. Revenirea la un indice de masă corporală normal și reducerea stresului duc de regulă la reluarea ovulației și a menstruațiilor. În perioada de tranziție se poate administra periodic progesteron, pentru a declanșa menstruația și a proteja mucoasa uterină.
Sindromul Asherman
Tratamentul este histeroscopia operatorie: cu o cameră introdusă în uter se secționează țesutul fibros și se eliberează cavitatea uterină. După procedură se administrează estrogeni și progesteron, pentru vindecarea mucoasei și prevenirea refacerii aderențelor. Cazurile severe pot necesita repetarea procedurii și, uneori, fertilitatea rămâne afectată. De aceea, prevenția (evitarea chiuretajelor inutile) este importantă.
Anomaliile congenitale
Abordarea depinde de situație. Himenul imperforat se rezolvă printr-o mică intervenție chirurgicală (incizie), care permite eliminarea sângelui menstrual. Pentru anomaliile de dezvoltare ale uterului sau ale vaginului există opțiuni chirurgicale reconstructive sau de creare a unui canal vaginal, în centre specializate. În hipogonadism (de exemplu, în sindromul Turner) se administrează hormoni feminini pentru inducerea pubertății și a unor sângerări menstruale artificiale, chiar dacă fertilitatea proprie rămâne compromisă; ulterior se pot discuta tehnici de reproducere asistată (de exemplu, donare de ovocite și uter surogat, în cazurile fără uter).
Urmărirea tratamentului
Pe toată durata tratamentului, medicul urmărește evoluția și ajustează terapia. Scopul este ca pacienta să aibă fie menstruații regulate, fie o substituție hormonală potrivită, iar dacă își dorește copii, restabilirea fertilității sau îndrumarea către procedurile care o pot ajuta să conceapă.
Întrebări frecvente
Nu găsești răspunsul? Scrie-ne pe WhatsApp la 0770 638 357.
Sarcina este cea mai frecventă cauză a amenoreei secundare, de aceea testul de sarcină este primul pas obligatoriu în evaluare. În afara sarcinii, cauze frecvente sunt sindromul ovarelor polichistice, hiperprolactinemia, bolile tiroidiene, stresul, scăderea în greutate și efortul fizic intens.
Când o adolescentă nu a avut niciodată menstruație până la 15-16 ani, deși are celelalte caractere sexuale secundare. Se vorbește de amenoree primară și dacă la 13-14 ani nu a apărut încă pubertatea sau dacă la 16 ani menstruația nu a apărut.
Da. Stresul cronic, pierderea importantă în greutate sau efortul fizic intens pot scădea secreția de GnRH din hipotalamus, iar ovarele intră în repaus și menstruațiile se opresc. Revenirea la o greutate normală și reducerea stresului duc de regulă la reluarea ovulației și a menstruațiilor.
Da. Unele contraceptive hormonale, mai ales injecțiile cu medroxiprogesteron sau steriletul hormonal, pot opri menstruația pe durata utilizării. Este o amenoree așteptată și reversibilă după oprirea contracepției. Și alte medicamente, de exemplu antipsihoticele, pot provoca amenoree prin creșterea prolactinei.
Primul pas este testul de sarcină. Apoi se dozează TSH, FT4, prolactina, FSH și LH și, după caz, estradiolul, testosteronul, DHEA-S, glicemia și profilul lipidic. Se adaugă ecografia pelvină, iar la nevoie cariotipul, RMN-ul hipofizei sau testele hormonale cu progesteron.
Surse și lecturi suplimentare.
Materiale pentru pacienți de la organizații medicale, autorități de sănătate și publicații de specialitate, pentru cine vrea să citească mai mult. Sursele sunt în limba engleză.
Ultima actualizare: Informațiile au caracter general și nu înlocuiesc consultația medicală.Politica editorială
Specialiștii care te pot ajuta.
Dr. Ciobanu Ileana Renata
Medic specialist ginecologie, cu supraspecializare în ginecologie oncologică
