Când se vorbește despre infertilitate?

După 12 luni de contact sexual regulat, neprotejat, fără sarcină, sau după 6 luni, dacă femeia are peste 35 de ani. Infertilitatea este primară dacă cuplul nu a avut niciodată o sarcină și secundară dacă dificultatea apare după o sarcină anterioară.

Infertilitatea este mai des o problemă a femeii?

Nu. Factorii feminini și cei masculini pot fi responsabili în egală măsură: în circa o treime din cazuri cauza este feminină, în altă treime masculină, iar restul sunt cauze combinate sau neexplicate. De aceea, evaluarea trebuie să îi includă pe ambii parteneri.

Ce analize se fac pentru infertilitate?

La femeie se verifică ovulația (progesteron în jurul zilei 21, teste de ovulație sau foliculometrie) și se dozează FSH, LH, estradiol, AMH, TSH și prolactina, plus ecografie transvaginală și, la nevoie, histerosalpingografie. La bărbat, testul de bază este spermograma, repetată după câteva săptămâni dacă rezultatul este anormal.

Vârsta influențează fertilitatea?

Da. Fertilitatea femeii scade după 35 de ani, iar scăderea se accelerează după 40, din cauza reducerii calității și a numărului ovocitelor. De aceea, după 35 de ani se vorbește de infertilitate după numai 6 luni de încercări fără sarcină, nu după 12.

Se poate trata infertilitatea fără cauză cunoscută?

Da. La aproximativ 10-20% dintre cuplurile infertile nu se găsește nicio cauză clară, dar și în aceste situații tratamentele pot crește șansele de concepție. De exemplu, inseminarea intrauterină este indicată și în infertilitatea fără cauză clară, mai ales dacă femeia este relativ tânără.

Infertilitate: cauze, analize și tratament

01Ce este infertilitatea?

Din punct de vedere medical, infertilitatea este incapacitatea de a obține o sarcină după 12 luni de contact sexual regulat, neprotejat, sau după 6 luni, dacă femeia are peste 35 de ani. Se disting două forme:

Infertilitatea primară

Cuplul nu a obținut niciodată o sarcină.

Infertilitatea secundară

Dificultatea de a concepe apare la un cuplu care a avut anterior o sarcină, finalizată sau nu cu naștere.

Cât de frecventă este și pe cine afectează

Infertilitatea este o problemă relativ frecventă: aproximativ 10-15% dintre cupluri, la nivel global, au dificultăți în a concepe. Contrar unei idei răspândite, factorii feminini și cei masculini pot fi responsabili în egală măsură. În circa o treime din cazuri există o cauză feminină identificabilă, în altă treime o cauză masculină, iar restul implică fie factori combinați, la ambii parteneri, fie rămân neexplicate (infertilitate „idiopatică”). De aceea, evaluarea infertilității trebuie să îi includă pe ambii parteneri.

02Care sunt cauzele infertilității?

Infertilitatea poate avea cauze la femeie, la bărbat sau la amândoi.

Cauzele infertilității feminine

Tulburările de ovulație

Dacă ovulația nu se produce regulat, șansa de sarcină scade. Cea mai frecventă cauză este sindromul ovarelor polichistice (SOP), care, prin dezechilibre hormonale, duce la ovulații rare sau absente. Alte cauze sunt insuficiența ovariană prematură (menopauza precoce, cu epuizarea prematură a rezervei de ovule), disfuncțiile tiroidiene și hiperprolactinemia, care pot suprima ovulația. Femeile cu ovulație neregulată pot avea cicluri menstruale neregulate sau absente.

Factorul tubar (trompe blocate)

Trompele uterine permit întâlnirea ovulului cu spermatozoidul și transportul embrionului spre uter. Dacă sunt înfundate sau deteriorate, fertilizarea naturală devine dificilă sau imposibilă. Principala cauză a leziunilor tubare este boala inflamatorie pelvină (infecții genitale, de exemplu cu Chlamydia, care pot provoca aderențe și obstrucții). Endometrioza poate și ea afecta trompele, prin aderențe, sau le poate obstrua. Tot în această categorie intră operațiile pelvine anterioare și sarcinile ectopice anterioare care au necesitat îndepărtarea unei trompe.

Afecțiunile uterine

Fibroamele uterine mari sau cele din interiorul cavității uterine (submucoase) pot deforma uterul, împiedicând implantarea embrionului sau crescând riscul de avort spontan. Polipii endometriali pot acționa similar. Malformațiile uterine congenitale (de exemplu, uterul septat sau bicorn) pot duce la dificultăți de concepție sau la pierderi repetate de sarcină, iar aderențele intrauterine (sindromul Asherman) pot compromite cavitatea uterină în care se implantează embrionul.

Factorul cervical

Mai rar, anomaliile mucusului cervical (de exemplu, mucus foarte vâscos sau cu anticorpi antispermatici) pot îngreuna trecerea spermatozoizilor prin colul uterin. Intervențiile chirurgicale extinse la nivelul colului (de exemplu, conizațiile repetate) pot duce și ele la modificări care afectează fertilitatea.

Vârsta și alți factori

Vârsta femeii este esențială: fertilitatea scade după 35 de ani, iar scăderea se accelerează după 40, din cauza reducerii calității și a numărului ovocitelor. Tulburările de coagulare (de exemplu, trombofiliile) nu împiedică neapărat concepția, dar pot duce la pierderi repetate de sarcină (avorturi spontane) dacă nu sunt tratate corespunzător.

Cauzele infertilității masculine

Producția anormală de spermă

Oligospermia (număr scăzut de spermatozoizi), astenospermia (mobilitate slabă) sau teratospermia (proporție mare de forme anormale) pot compromite fertilitatea. Pot fi cauzate de factori genetici (de exemplu, sindromul Klinefelter), de varicocel (varice testiculare care afectează termoreglarea testiculului), de infecții testiculare (oreionul după pubertate poate cauza infertilitate), de traumatisme, de expunerea la substanțe toxice (radiații, substanțe chimice), de consumul de steroizi anabolizanți sau chiar de febra foarte mare și prelungită.

Problemele de transport sau de ejaculare

Obstrucțiile canalelor deferente (de exemplu, după infecții) sau absența lor congenitală, întâlnită uneori în fibroza chistică, fac ca spermatozoizii să nu ajungă în lichidul ejaculat. Ejacularea retrogradă, în care sperma ajunge în vezica urinară în loc să fie eliminată, poate apărea în diabetul zaharat sau după anumite operații urologice. Disfuncțiile erectile severe sau problemele de ejaculare împiedică depunerea spermei în vagin, dar pot fi ocolite prin tehnici de reproducere asistată.

Stilul de viață

Fumatul, consumul excesiv de alcool, obezitatea, stresul cronic și expunerea frecventă la temperaturi înalte (saună, băi fierbinți prelungite) pot scădea calitatea spermei. Sunt factori reversibili, iar schimbarea lor poate îmbunătăți parametrii spermei.

Infertilitatea inexplicabilă

La aproximativ 10-20% dintre cuplurile infertile nu se identifică nicio cauză clară (infertilitate inexplicabilă). Chiar și în aceste situații, cuplul poate beneficia de tratamente care cresc șansele de concepție.

03Ce semne pot indica o problemă de fertilitate?

Principalul „simptom” al infertilității este lipsa unei sarcini, deși cuplul are raporturi sexuale regulate, neprotejate, de cel puțin un an. De obicei, infertilitatea nu are alte manifestări fizice evidente, iar multe cupluri se simt perfect sănătoase și sunt surprinse de dificultatea de a concepe. Pot exista totuși indicii legate de cauze:

Menstruațiile neregulate sau absente pot indica probleme de ovulație (de exemplu, SOP sau insuficiență ovariană), iar menstruațiile foarte dureroase pot sugera endometrioza.
Un istoric de infecții genitale (boală inflamatorie pelvină la femeie, prostatită severă la bărbat) sau de operații abdominale ori pelvine (apendicită perforată, operații pe uter sau pe ovare, hernii inghinale la bărbat) poate orienta spre leziuni ale trompelor sau ale canalului deferent.
La bărbat pot exista semne fizice: un testicul mult mai mic sau moale, vene dilatate în scrot (varicocel) sau dificultăți de erecție ori de ejaculare.
Simptome generale precum durerile de cap, tulburările de vedere însoțite de secreție de lapte din sâni (galactoree) sau bufeurile la o femeie tânără pot indica o cauză endocrină, cum ar fi un prolactinom sau insuficiența ovariană prematură.
Pe plan emoțional, infertilitatea se asociază frecvent cu stres, anxietate și depresie, iar fiecare ciclu fără sarcină poate aduce dezamăgire. Este important ca partenerii să recunoască impactul psihologic și să ceară sprijin atunci când simt nevoia.

04Cum se evaluează infertilitatea?

Evaluarea unui cuplu infertil se face în paralel, la ambii parteneri, pentru a câștiga timp și a stabili direcția de tratament. Scopul este identificarea tuturor factorilor care împiedică obținerea unei sarcini, astfel încât tratamentul să fie direcționat corect. Evaluarea poate include:

Consultația ginecologică

Medicul te întreabă despre istoricul menstrual (regularitatea ciclurilor, simptome), sarcini sau pierderi de sarcină anterioare, metode contraceptive folosite, infecții pelvine sau operații, medicamente, expuneri toxice și stil de viață (fumat, greutate, stres). Examenul ginecologic verifică uterul și ovarele și caută semne de endometrioză (noduli, durere la mobilizarea uterului) sau de altă afecțiune.

Consultația urologică sau andrologică a partenerului

Se discută istoricul medical (operații, infecții ale testiculelor sau urinare, disfuncții sexuale, obiceiuri de viață) și se face un examen fizic al aparatului reproducător masculin (volumul și consistența testiculelor, prezența varicocelului, aspectul penisului).

Analizele la femeie

Se verifică dacă ovulația are loc: de exemplu, prin dozarea progesteronului în jurul zilei 21 a ciclului (la ciclurile regulate), un nivel crescut confirmând ovulația, prin teste de ovulație urinare făcute acasă sau prin monitorizare ecografică repetată (foliculometrie). Se dozează și alți hormoni: FSH, LH și estradiol în ziua 3 a ciclului (pentru rezerva ovariană și funcția hipofizei), hormonul anti-Müllerian (AMH), un indicator al rezervei ovariene (un nivel scăzut sugerează o rezervă redusă de ovule), TSH și prolactina, pentru excluderea disfuncțiilor tiroidiene sau a hiperprolactinemiei. În unele cazuri, markerii de ovulație se testează și în contextul ciclurilor neregulate.

Spermograma

Este testul de bază la bărbat. Proba, obținută prin masturbare, ideal după 2-5 zile de abstinență sexuală, este analizată în laborator pentru volum, numărul, mobilitatea și forma spermatozoizilor. Dacă rezultatul este anormal, testul se repetă după câteva săptămâni, pentru confirmare. Uneori se fac și teste suplimentare: spermocultura (pentru infecții), evaluarea fragmentării ADN-ului spermatozoizilor sau analize hormonale (testosteron, FSH, LH), dacă spermograma arată o producție foarte scăzută.

Ecografia transvaginală

Evaluează uterul și ovarele și poate identifica fibroame, polipi, chisturi ovariene sau anomalii de dezvoltare ale uterului (uter septat, bicorn). Ajută și la numărarea foliculilor antrali din ovare, un indicator al rezervei ovariene.

Histerosalpingografia (HSG)

Este o radiografie a uterului și a trompelor, făcută după injectarea unei substanțe de contrast prin colul uterin. Arată forma cavității uterine și dacă trompele sunt permeabile (în mod normal, contrastul trece în cavitatea peritoneală). Poate evidenția trompe blocate sau parțial obstruate și eventuale defecte de umplere ale uterului, compatibile cu un sept uterin sau cu polipi mari.

Sonohisterografia sau histeroscopia

Dacă HSG sau ecografia sugerează o leziune în interiorul uterului, se poate face o evaluare mai directă. Sonohisterografia este o ecografie cu soluție salină introdusă în uter, care arată conturul interior al cavității. Histeroscopia înseamnă vizualizarea directă a cavității uterine cu o cameră, iar avantajul ei este că, la nevoie, polipii sau septurile pot fi îndepărtate pe loc.

Laparoscopia diagnostică

Nu este de rutină, dar se recomandă dacă se suspectează endometrioză sau aderențe pelvine (de exemplu, la femeile cu dureri pelvine cronice, cu infecții sau operații în antecedente). Permite verificarea vizuală a trompelor (testul cu albastru de metilen, pentru permeabilitate) și a întregii cavități pelvine. Are și rol de tratament: problemele găsite pot fi rezolvate în aceeași intervenție (eliberarea trompelor obstruate, excizia leziunilor de endometrioză).

Alte teste

Uneori se fac teste genetice, de exemplu analiza cariotipului la ambii parteneri, dacă există pierderi repetate de sarcină sau dacă bărbatul are azoospermie (lipsa spermatozoizilor) de posibilă cauză genetică. Testele de compatibilitate imunologică se folosesc rar în prezent, pentru că dovezile privind „infertilitatea imunologică” sunt limitate.

05Cum se tratează infertilitatea?

După stabilirea diagnosticului, planul de tratament este personalizat. Tratarea infertilității este adesea un parcurs în etape, de la soluții simple la tehnici mai avansate, în funcție de răspuns și de dorințele cuplului. Poate include:

Tratarea cauzelor medicale

Disfuncțiile hormonale se corectează: de exemplu, se tratează hipotiroidismul, se administrează bromocriptină în hiperprolactinemie sau se induce ovulația în SOP. Fibroamele, polipii sau aderențele uterine se tratează prin intervenții minim invazive (miomectomie, polipectomie histeroscopică, aderențioliză), pentru a reface anatomia normală. Endometrioza descoperită la laparoscopie este îndepărtată sau coagulată pe loc, ceea ce poate crește șansele de sarcină. La bărbat, varicocelul semnificativ poate fi operat (ligatura varicocelului), uneori cu îmbunătățirea parametrilor spermei.

Inducerea ovulației

La femeile care nu ovulează regulat (de exemplu, în SOP sau în anovulația funcțională) se folosesc medicamente de stimulare ovariană, după protocoale monitorizate: citrat de clomifen, letrozol sau gonadotropine injectabile, în funcție de caz. Scopul este maturarea și eliberarea unui ovul, pentru a crește șansa de concepție în acel ciclu. Monitorizarea ecografică a răspunsului ovarian permite ajustarea dozelor și prevenirea hiperstimulării.

Inseminarea intrauterină (IIU)

Este indicată în infertilitatea masculină ușoară sau moderată (spermă cu parametri ușor sub normal) sau în infertilitatea fără cauză clară, mai ales dacă femeia este relativ tânără. Sperma partenerului este procesată în laborator (se concentrează spermatozoizii mobili) și introdusă direct în uter, sincronizat cu ovulația. Este o procedură nedureroasă, făcută în ambulatoriu, adesea după o stimulare ușoară a ovulației.

Fertilizarea in vitro (FIV)

Este recomandată în cazurile mai complexe: obstrucție tubară bilaterală, factor masculin sever (număr foarte mic de spermatozoizi), endometrioză avansată sau eșecul altor metode. Presupune stimularea controlată a ovarelor pentru obținerea mai multor ovule, recoltarea lor prin puncție ovariană, fecundarea cu spermatozoizii partenerului în laborator și transferul embrionilor rezultați în uter. Dacă problemele spermei sunt grave, se folosește tehnica ICSI (injectarea directă a unui spermatozoid în ovul). La Carol Clinic primești consiliere pentru parcursul FIV, iar clinica colaborează cu laboratoare de embriologie din București.

Sprijinul și stilul de viață

Infertilitatea este adesea însoțită de stres emoțional, de aceea contează consilierea, gestionarea stresului și sprijinul pe tot parcursul tratamentului. Sunt recomandate și schimbări ale stilului de viață care pot influența pozitiv fertilitatea: renunțarea la fumat și la alcool, o alimentație echilibrată, exercițiile fizice moderate și menținerea unei greutăți normale. Cuplurile cu factori de risc genetici pot beneficia de consiliere genetică de specialitate.