Sângerări uterine anormale
01Ce este sângerarea uterină anormală?
Sângerarea uterină anormală este un termen general pentru orice sângerare vaginală care diferă de modelul menstrual normal, prin momentul apariției, prin cantitate sau prin durată. Include:
Sângerări între menstruații (spotting sau metroragie)
Sângerări sau pete vaginale în intervalul dintre menstruațiile regulate.
Cicluri menstruale foarte dese (polimenoree)
Menstruații care vin la intervale mai scurte de 21 de zile.
Menstruații prelungite sau abundente (menoragie)
Sângerare menstruală care durează peste 7 zile sau cu pierdere excesivă de sânge.
Sângerare uterină continuă sau neregulată
Episoade imprevizibile de sângerare, adesea pe fondul unor tulburări hormonale.
Sângerare după contactul sexual (postcoitală)
Nu face parte din menstruație și poate semnala leziuni ale colului uterin sau ale vaginului.
Sângerare după menopauză
Orice sângerare vaginală la o femeie aflată la menopauză (fără menstruație de peste un an) este considerată anormală până la proba contrarie și necesită evaluare imediată.
Cât de frecventă este
Aceste manifestări pot avea cauze variate, de la probleme minore la afecțiuni serioase. Sângerările uterine anormale sunt destul de frecvente: de exemplu, metroragia (sângerarea în afara menstruației) apare la aproximativ 13% dintre femei. Orice sângerare neașteptată trebuie investigată, pentru a găsi sursa și a exclude cauzele grave.
02Care sunt cauzele posibile?
Cauzele se împart în două mari categorii: structurale, grupate sub acronimul PALM (polip, adenomioză, leiomiom, malignitate), și nestructurale, grupate sub acronimul COEIN.
Cauze structurale
Polipii endometriali sau cervicali
Excrescențe benigne ale mucoasei uterine sau ale colului uterin, care pot sângera între menstruații sau după contactul sexual.
Adenomioza
Prezența țesutului endometrial în peretele muscular al uterului. Determină adesea menstruații prelungite și dureroase, precum și spotting înainte de menstruație.
Fibromul uterin (leiomiomul)
Fibroamele, mai ales cele submucoase, pot provoca menstruații abundente, dar și sângerări între menstruații sau prelungite. Pot da și o senzație de presiune și dureri pelvine.
Leziunile precanceroase sau maligne
Cancerul endometrial (al mucoasei uterine) este o cauză importantă de sângerare anormală, în special la perimenopauză sau după menopauză. Cancerul de col uterin poate provoca sângerări după contactul sexual sau între menstruații. Hiperplazia endometrială (îngroșarea precanceroasă a mucoasei uterine) se poate manifesta și ea prin sângerări neregulate.
Cauze nestructurale
Tulburările de ovulație și hormonale
Când ovulația este neregulată sau absentă (de exemplu, în sindromul ovarelor polichistice, la perimenopauză sau la adolescente, în primii ani de la prima menstruație), nivelurile de estrogen și progesteron fluctuează necorespunzător. Endometrul crește excesiv și se elimină imprevizibil, iar sângerările devin neregulate ca moment și durată. Stresul sever și variațiile mari de greutate pot provoca și ele astfel de sângerări disfuncționale.
Tulburările de coagulare (coagulopatiile)
Deficitele de factori de coagulare sau boala von Willebrand pot duce la menstruații abundente și prelungite și, uneori, la sângerări prelungite în general. Dacă ai avut toată viața menstruații foarte abundente sau ai și alte semne că sângerezi ușor (vânătăi spontane, sângerări ale gingiilor), se investighează o posibilă tulburare de coagulare.
Infecțiile și inflamațiile
Endometrita (inflamația acută sau cronică a mucoasei uterine, adesea de cauză infecțioasă) poate cauza sângerări uterine anormale și secreții vaginale anormale. Cervicita (inflamația colului uterin, de exemplu în infecția cu Chlamydia) poate provoca sângerări la contact sau între menstruații.
Cauzele iatrogene (induse de tratamente)
Unele medicamente, precum anticoagulantele (de exemplu, warfarina), pot intensifica orice sângerare. Steriletul de cupru poate cauza menstruații mai abundente sau spotting. Terapia de substituție hormonală sau dozele incorecte de hormoni tiroidieni pot și ele deregla ciclul.
Alte cauze
Sarcina trebuie avută întotdeauna în vedere: o sângerare anormală poate fi, de fapt, un avort spontan la început sau o sarcină ectopică (extrauterină). Complicațiile sarcinii (de exemplu, placenta praevia) cauzează și ele sângerări, dar la o femeie care știe că este însărcinată. La menopauză, atrofia vaginală și endometrială poate duce la sângerări la contact sau spontane, pentru că mucoasa subțire se lezează ușor. Rareori, la baza unor sângerări atipice stau afecțiuni generale (hipotiroidism sever, tumori care secretă hormoni).
03Care sunt simptomele?
Simptomul este, prin definiție, sângerarea vaginală într-un context anormal. Poți observa:
- Spotting sau sângerare ușoară între menstruații (pe lenjerie sau la toaletare).
- Un ritm menstrual neregulat, de exemplu cicluri care vin când la 2 săptămâni, când la 2 luni (întâlnit în anovulația cronică).
- Sângerare după contactul sexual, imediat sau la câteva ore după (poate sugera o leziune a colului uterin).
- Menstruații mult prelungite (peste 10-14 zile) sau care par să nu se mai oprească complet.
- Sângerare vaginală după menopauză: chiar și o cantitate mică de sânge este semnificativă.
Simptome asociate
Alte simptome pot orienta spre cauză: durerile abdominale sau pelvine (endometrioză, fibroame, infecție, sarcină ectopică), febra și secrețiile urât mirositoare (endometrită), scurgerile vaginale anormale (infecții) sau simptomele de anemie, dacă pierderile de sânge au fost mari. În sângerările de cauză hormonală pot exista și semne de dezechilibru: acnee, hirsutism și obezitate în SOP, bufeuri în insuficiența ovariană, galactoree în hiperprolactinemie.
O sângerare anormală persistentă are impact asupra ta, de la teama unei boli grave până la disconfortul fizic și sexual (de exemplu, evitarea relațiilor intime de teama sângerării). De aceea, este important să mergi la medic.
04Cum se pune diagnosticul?
Pentru a găsi cauza sângerării, medicul parcurge mai mulți pași:
Discuția și evaluarea clinică
Medicul notează cum se manifestă sângerarea (când apare, cât durează, cât de abundentă este, dacă apare după contactul sexual sau după efort), istoricul menstrual și contraceptiv și antecedentele (nașteri, avorturi, intervenții pe uter, menopauză), precum și simptomele asociate (durere, febră, secreții, semne de hipotiroidie sau hipertiroidie, simptome de menopauză). La orice femeie de vârstă fertilă cu sângerare anormală, testul de sarcină este obligatoriu.
Examenul ginecologic
Cu ajutorul unui specul (valvă), medicul examinează colul uterin: poate identifica polipi cervicali, semne de cervicită (col congestionat, care sângerează la atingere) sau leziuni suspecte, care necesită test Papanicolau și, eventual, biopsie. Tușeul vaginal evaluează mărimea, forma și sensibilitatea uterului și a anexelor: un uter mărit sau neregulat sugerează fibroame, un uter foarte sensibil poate indica adenomioză sau endometrită, iar o masă la nivelul anexelor poate indica un chist ovarian.
Ecografia transvaginală
Este investigația principală. Poate confirma cauzele structurale: arată fibroamele, polipii (direct sau printr-un endometru neuniform) și grosimea endometrului, importantă mai ales după 45 de ani. Un endometru de peste 4-5 mm la menopauză sau de peste 15 mm în faza proliferativă, înainte de menopauză, ridică suspiciunea de hiperplazie. Ecografia poate arăta și ovare polichistice sau chisturi ovariene. Uneori se face sonohisterografie (ser fiziologic introdus în uter înainte de ecografie), pentru a vedea mai bine conturul cavității uterine și polipii sau fibroamele submucoase mici.
Analizele de sânge
În funcție de context: hemoleucogramă (dacă se suspectează anemie), hormoni tiroidieni, dozări hormonale (FSH, prolactină, progesteron) pentru o posibilă tulburare de ovulație. La tinerele cu suspiciune de boală von Willebrand se fac teste de coagulare. Markerii tumorali (CA-125, HE4) pot fi indicați dacă imagistica arată ceva suspect la nivelul ovarelor sau al endometrului, dar nu pun singuri diagnosticul.
Testele pentru infecții
Secreție vaginală și culturi sau teste PCR pentru Chlamydia, gonococ și alți germeni, dacă se suspectează endometrită sau cervicită.
Biopsia endometrială
Este esențială la pacientele de peste aproximativ 35-40 de ani sau la cele mai tinere cu factori de risc (obezitate, anovulație cronică, istoric familial de cancer). Se poate face prin chiuretaj biopsic (procedură ambulatorie) sau prin aspirație endometrială cu o canulă (Pipelle). Poate diagnostica hiperplazia endometrială, cancerul endometrial incipient și modificările hormonale ale endometrului.
Histeroscopia diagnostică
Dacă ecografia și biopsia nu au lămurit cauza, se poate face o histeroscopie, adică examinarea directă a interiorului uterului cu o cameră. Leziunile pot fi identificate și tratate în aceeași procedură: polipii și fibroamele submucoase mici pot fi îndepărtate pe loc și se pot lua biopsii țintite din zonele suspecte.
Colposcopia
Dacă testul Babeș-Papanicolau este anormal sau există leziuni vizibile pe col, se face colposcopie (examinarea colului cu mărire), cu biopsii, pentru a exclude cancerul de col uterin ca sursă a sângerării.
RMN-ul pelvin
Rar, în situații complexe, de exemplu pentru a deosebi adenomioza de fibroame sau pentru a evalua extinderea unor leziuni maligne.
05Cum se tratează sângerările uterine anormale?
Tratamentul urmărește să rezolve atât sângerarea, cât și cauza ei, pentru a preveni recidiva. La Carol Clinic, abordarea este personalizată:
Controlul sângerării active
Dacă sângerarea este abundentă și prelungită, primul pas este stabilizarea. Se pot administra medicamente hemostatice (acid tranexamic), antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), care reduc fluxul și durerea, iar anemia se corectează cu fier. În hemoragiile severe acute se poate recurge la un chiuretaj hemostatic de urgență, pentru a opri sângerarea și a evita o transfuzie masivă.
Tratamentul medicamentos al cauzei
Multe cauze răspund la terapia hormonală. Dacă nu există leziuni structurale semnificative și cauza pare hormonală (anovulație, perimenopauză), contraceptivele hormonale combinate pot regla ciclul și reduce sângerarea. Alternativ, progesteronul administrat ciclic (10-14 zile pe lună) sau continuu (de exemplu, printr-un dispozitiv intrauterin cu levonorgestrel) poate stabiliza endometrul și preveni sângerările imprevizibile. În endometrioză, medicația specifică (analogi GnRH, danazol, progestative) reduce leziunile și sângerările asociate. Infecțiile (endometrită, cervicită) se tratează cu antibiotice potrivite, după care sângerarea cauzată de inflamație se oprește. În hipotiroidie, hormonii tiroidieni de substituție reglează și ciclul menstrual.
Proceduri pentru leziunile anatomice
Când există leziuni anatomice, tratamentul țintit este esențial, iar tehnicile minim invazive sunt preferate ori de câte ori este posibil, pentru o recuperare mai rapidă:
Polipectomia histeroscopică
Polipii endometriali sau cervicali se îndepărtează cu ajutorul histeroscopului, într-o procedură ambulatorie minim invazivă, care elimină sursa sângerării dintre menstruații.
Tratamentul fibroamelor
Fibroamele simptomatice se tratează prin miomectomie (histeroscopică pentru fibroamele submucoase, laparoscopică pentru celelalte), care păstrează uterul, sau, dacă nu mai este dorită o sarcină și fibroamele sunt multiple, se poate discuta histerectomia. Embolizarea arterelor uterine, făcută de specialiști în radiologie intervențională, poate trata fibroamele fără chirurgie deschisă.
Tratamentul hiperplaziei endometriale
În hiperplazia fără atipii (necanceroasă) se poate face un chiuretaj complet al mucoasei, urmat de tratament cu progesteron, pentru prevenirea recidivei. Hiperplazia cu atipii sau cancerul endometrial incipient pot necesita histerectomie (îndepărtarea uterului) și, eventual, tratamente oncologice, caz în care pacienta este îndrumată către un specialist în ginecologie oncologică.
Tratamentul leziunilor de col uterin
Leziunile precanceroase confirmate se îndepărtează prin excizia zonei afectate (procedură de tip LEEP sau conizație), care de obicei oprește și sângerările. Cancerul de col uterin se tratează multidisciplinar (chirurgie oncologică, radioterapie), iar pacienta este îndrumată prompt către serviciile specializate.
Urmărirea pe termen lung
După rezolvarea episodului acut, urmărirea verifică dacă sângerarea anormală nu reapare: controale ecografice periodice, repetarea analizelor hormonale sau a testului Papanicolau la intervalele recomandate. Tratamentul de lungă durată (de exemplu, un DIU hormonal sau terapia hormonală) continuă, cu reevaluări periodice ale eficienței și ale toleranței. Scopul este un ciclu menstrual previzibil și normal sau, după caz, eliminarea cauzelor sângerării.
Întrebări frecvente
Nu găsești răspunsul? Scrie-ne pe WhatsApp la 0770 638 357.
Nu. Orice sângerare vaginală la o femeie aflată la menopauză, adică fără menstruație de peste un an, este considerată anormală până la proba contrarie și necesită evaluare imediată. Chiar și o cantitate mică de sânge este semnificativă, iar cancerul endometrial este una dintre cauzele care trebuie excluse.
Pentru că la orice femeie de vârstă fertilă cu sângerare anormală testul de sarcină este obligatoriu. O sângerare aparent anormală poate fi, de fapt, un avort spontan la început sau o sarcină ectopică, iar complicațiile sarcinii pot cauza și ele sângerări.
Poate fi semnul unei leziuni a colului uterin sau a vaginului, de exemplu polipi cervicali, cervicită (inflamația colului, uneori din infecția cu Chlamydia) sau, mai rar, cancer de col uterin. Nu face parte din menstruație și trebuie evaluată de medicul ginecolog, la nevoie cu test Papanicolau și colposcopie.
Ecografia transvaginală este investigația principală. Arată fibroamele, polipii și grosimea endometrului și poate evidenția ovare polichistice sau chisturi ovariene. La nevoie, se completează cu sonohisterografie, analize de sânge, biopsie endometrială, histeroscopie sau colposcopie.
Da, adesea. Multe cauze răspund la tratament medicamentos: contraceptive hormonale combinate, progesteron ciclic sau continuu (inclusiv DIU cu levonorgestrel), antibiotice în infecții sau hormoni tiroidieni în hipotiroidie. Procedurile minim invazive sunt necesare mai ales când există leziuni anatomice, cum ar fi polipii sau fibroamele.
Surse și lecturi suplimentare.
Materiale pentru pacienți de la organizații medicale, autorități de sănătate și publicații de specialitate, pentru cine vrea să citească mai mult. Sursele sunt în limba engleză.
- 01Mayo ClinicVaginal bleeding
- 02NHSVaginal bleeding between periods or after sex
- 03NHSPostmenopausal bleeding
Ultima actualizare: Informațiile au caracter general și nu înlocuiesc consultația medicală.Politica editorială
Specialiștii care te pot ajuta.
Dr. Ciobanu Ileana Renata
Medic specialist ginecologie, cu supraspecializare în ginecologie oncologică
