Angina pectorală
01Ce este angina pectorală?
Angina pectorală este un sindrom clinic care se manifestă prin durere sau disconfort în piept, apărute tipic la efort sau la stres, din cauza ischemiei miocardice tranzitorii: mușchiul inimii nu primește temporar suficient sânge bogat în oxigen. Angina nu este o boală în sine, ci o consecință a bolii coronariene (ateroscleroza arterelor coronare). Arterele coronare îngustate de plăci de aterom nu pot aduce suficient sânge când nevoile inimii cresc (efort fizic, emoții puternice, frig), iar acest deficit provoacă durerea.
Angina pectorală are două forme principale:
Angina pectorală stabilă
Durerile apar previzibil, la un anumit nivel de efort sau de stres, nu se agravează brusc în timp și cedează în 5-10 minute de repaus sau cu nitroglicerină sub limbă. Este forma cronică, stabilă, a ischemiei miocardice și se poate trata ambulatoriu.
Angina instabilă
Face parte din sindroamele coronariene acute: durerile în piept sunt noi sau se intensifică clar (apar la eforturi mai mici decât înainte sau chiar în repaus, durează mai mult, răspund greu la nitroglicerină). Este un semnal de alarmă: arată adesea că o placă de aterom s-a rupt și s-a format un început de cheag, preludiul unui infarct. Necesită internare de urgență și tratament intensiv. Este practic asemănătoare cu infarctul fără supradenivelare de segment ST (NSTEMI), diferența fiind că în angina instabilă troponina este încă normală.
Angina Prinzmetal (angina variantă)
Este o formă particulară, cu dureri care apar în repaus, deseori noaptea, produse de spasmul unei artere coronare, nu de efort. Pe EKG apare o supradenivelare tranzitorie a segmentului ST în timpul durerii. Este mai rară, apare la pacienți mai tineri, adesea fumători, și răspunde la blocantele de calciu.
Angina de efort și îngustarea arterelor
Forma cea mai frecventă este angina stabilă de efort, despre care este vorba în principal în acest ghid. Ea reflectă o boală coronariană cu o îngustare semnificativă, dar nu completă, a unei artere. De exemplu, un pacient cu o îngustare de 70% a arterei descendente anterioare poate avea angină la efort intens; dacă îngustarea ajunge la 90%, poate avea angină la efort minim. Dacă artera se închide brusc complet, apare infarctul.
02Care sunt simptomele anginei pectorale?
Localizarea și iradierea
Durere, presiune sau strângere în piept, în spatele sternului, care poate iradia spre umărul și brațul stâng, gât sau mandibulă. Uneori senzația este difuză, ca o arsură în piept.
Factorii declanșatori
Durerea apare previzibil la efort fizic (alergat, urcat scări, cărat greutăți) sau la stres emoțional intens. Poate apărea la ieșirea în aer rece (frigul și vântul cresc efortul inimii) sau după o masă copioasă. Tinde să apară la un anumit nivel de efort: de exemplu, un pacient știe că, dacă urcă două etaje în ritm rapid, va avea durere.
Durata și ameliorarea
Durerea anginoasă ține de obicei câteva minute (sub 5-10 minute) și cedează la repaus, în 1-3 minute de la oprirea efortului, sau mult mai repede cu nitroglicerină (1-2 minute după spray sau după comprimatul pus sub limbă). Dacă durerea durează peste 15-20 de minute și nu cedează la două doze de nitroglicerină, se suspectează angina instabilă sau infarctul.
Intensitatea și caracterul
Pacienții o descriu mai degrabă ca un disconfort neplăcut, o constricție sau o greutate decât ca o durere ascuțită și adesea își pun mâna pe stern când o descriu (semnul Levine). Se poate asocia cu senzație de sufocare, transpirație, palpitații ușoare sau oboseală. Angina nu se agravează la apăsarea pieptului și nu depinde de respirație, spre deosebire de durerile musculare, osoase sau pleurale.
Cât de ușor apare angina (clasificarea CCS)
După cât de ușor este declanșată, angina stabilă se împarte în clasele I-IV ale Societății Canadiene de Cardiologie (CCS). Clasele III-IV arată o boală severă și ghidează nevoia de intervenție:
- Clasa I: apare doar la eforturi extenuante.
- Clasa II: apare la eforturi mari (de exemplu, peste două etaje).
- Clasa III: apare în activitățile obișnuite (sub două etaje, mers pe distanțe scurte).
- Clasa IV: apare la eforturi minime sau chiar în repaus.
Angina ca „barometru” și alte manifestări
Angina funcționează ca un barometru: dacă se agravează, boala coronariană progresează, iar dacă se ameliorează cu tratament, este un semn bun. Unii pacienți, mai ales cei cu diabet, au echivalente de angină: în loc de durere, acuză lipsă de aer la efort sau oboseală marcată, care pot fi tot manifestări ale ischemiei. Există și angina de decubit, cu dureri noaptea, la culcare, când crește întoarcerea sângelui venos la inimă, și angina nocturnă, legată uneori de vise sau de aritmii nocturne.
03Cum se pune diagnosticul de angină pectorală?
Diagnosticul pornește în primul rând de la descrierea simptomelor: medicul evaluează caracterul durerii și factorii de risc. Există trei criterii clasice ale durerii tipice de angină: localizarea în spatele sternului, cu caracter tipic; declanșarea la efort sau la stres; ameliorarea la repaus sau cu nitroglicerină. Dacă sunt prezente toate trei, este angină tipică, cu două criterii este angină atipică, iar cu unul sau niciunul durerea nu este anginoasă. De aceea, discuția cu medicul este esențială.
Pentru confirmarea diagnosticului și evaluarea severității se folosesc:
Electrocardiograma (EKG) de repaus
Poate fi normală între episoade. Uneori arată modificări indirecte: unde Q de infarct vechi, anomalii de repolarizare (subdenivelări ST, unde T inversate) sau tulburări de ritm care sugerează ischemia. La un pacient cu factori de risc, orice EKG este valoros ca bază de comparație.
Testul de efort (EKG de efort)
Este testul de primă linie în evaluarea anginei stabile, dacă poți face efort și nu ai contraindicații, precum un EKG de repaus deja foarte anormal. Un test pozitiv, cu simptome tipice și subdenivelări ST orizontale sau descendente de cel puțin 1 mm, indică boală coronariană cu o anumită probabilitate. Cu cât modificările apar la un efort mai mic și sunt mai marcate, cu atât ischemia este mai severă. Testul are și rol prognostic, pentru că arată toleranța la efort.
Angio-CT-ul coronarian
La pacienți selectați (risc intermediar, durere atipică, dar suspectă), tomografia coronariană vizualizează direct arterele. Un rezultat normal exclude practic angina de cauză coronariană, pentru că testul este foarte sensibil. Dacă arată leziuni, este necesară confirmarea invazivă. Este neinvaziv, dar expune la radiații și la substanță de contrast, deci se face doar cu indicație.
Coronarografia diagnostică
Dacă testele neinvazive indică boală sau probabilitatea este mare (de exemplu, un bărbat de 65 de ani cu diabet și dureri tipice, chiar fără test), se trece direct la angiografia invazivă. Aceasta arată exact îngustările și permite în aceeași ședință tratamentul (angioplastia), dacă este cazul.
Investigațiile imagistice de stres
Dacă EKG-ul de repaus are deja modificări care fac testul de efort greu de interpretat (de exemplu, un bloc de ramură sau un segment ST anormal în repaus), se preferă testele cu imagistică de efort:
Ecocardiografia de stres
Urmărește ecografic contracția inimii la efort sau sub dobutamină. Un perete care se contractă mai slab la efort sugerează ischemie în teritoriul arterei respective.
Scintigrafia miocardică de perfuzie (SPECT de stres)
Se injectează un trasor radioactiv în repaus și la efort. Dacă o zonă a inimii nu primește suficient sânge la efort, imaginea arată un defect de captare la efort, care se normalizează în repaus (defect reversibil).
RMN-ul cardiac de stres
Tot mai folosit în centrele mari, cu adenozină sau dobutamină, poate evidenția zonele de ischemie și arată și eventualele cicatrici de infarct (defecte de perfuzie fixe).
Ce alte boli pot imita angina
Multe afecțiuni imită angina și trebuie luate în calcul: durerile osteomusculare (costocondrita, dureroasă la apăsare), refluxul gastroesofagian (durere legată de mese, cu arsuri), anxietatea (durere variabilă, înțepături, respirație rapidă), pericardita (durere ascuțită, care se ameliorează la aplecarea în față), disecția de aortă (durere bruscă, intensă, care migrează) și embolia pulmonară (junghi și lipsă de aer). Dacă testele nu arată ischemie, trebuie căutate alte cauze.
04Cum se tratează angina pectorală?
Tratamentul anginei stabile urmărește reducerea frecvenței crizelor, ameliorarea calității vieții și prevenirea progresiei bolii coronariene spre infarct. Are trei planuri: modificarea factorilor de risc, tratamentul medicamentos antiischemic și, dacă este necesar, revascularizarea (stent sau bypass).
Măsuri generale și stil de viață
Sunt absolut esențiale. Renunțarea la fumat contează mult, pentru că fumatul crește intensitatea și frecvența anginei, prin îngustarea vaselor și scăderea oxigenării sângelui. Tensiunea și colesterolul se controlează prin dietă și medicamente: fiecare scădere a LDL reduce și simptomele, și riscul de infarct. O dietă sănătoasă oprește progresia aterosclerozei. Paradoxal, pacienții cu angină ar trebui să facă mișcare ușoară regulat, de exemplu plimbări, dar sub pragul care declanșează durerea; antrenamentul supravegheat poate crește acest prag în timp, prin dezvoltarea circulației colaterale și creșterea eficienței inimii. Contează și gestionarea stresului, pentru că stresul intens poate provoca angină, prin creșterea pulsului și a tensiunii.
Medicamentele
Tratamentul se adresează atât simptomelor (medicamentele antianginoase), cât și protecției pe termen lung (medicamentele antiaterosclerotice și antitrombotice):
Nitroglicerina (nitrații)
Luată la nevoie, sub limbă, oprește criza de angină. Pacienții cu angină ar trebui să aibă mereu la ei spray sau tablete de nitroglicerină. La apariția durerii, te oprești din efort, te așezi și iei o doză. Dacă durerea nu trece în 5 minute, poți repeta doza, iar după alte 5 minute poți lua a treia doză, dacă este nevoie. Dacă după trei doze (15 minute) durerea persistă, sună la 112: poate fi un infarct. Nitrații dilată venele (scad întoarcerea sângelui la inimă) și arterele, inclusiv coronarele, reducând munca inimii și ischemia. Pentru prevenție există nitrați cu durată lungă (isosorbid mononitrat), luați zilnic, dar organismul se obișnuiește cu ei (toleranță), așa că se dau într-un regim care lasă câteva ore pe zi fără nitrați. Mulți pacienți folosesc nitratul doar la nevoie sau înaintea unui efort previzibil. Nu lua nitroglicerină dacă ai tensiunea foarte mică sau dacă iei medicamente pentru disfuncția erectilă (de exemplu, sildenafil): combinația poate scădea periculos tensiunea.
Beta-blocantele
Sunt de primă linie pentru prevenirea crizelor (metoprolol, bisoprolol, atenolol). Scad frecvența cardiacă și forța contracției, deci consumul de oxigen al inimii, și împiedică apariția anginei la eforturi mai mici. Ținta este un puls de repaus de aproximativ 55-60 pe minut și sub 100 la efort moderat. Reduc și riscul de infarct și de aritmii, fiind foarte utile după un infarct sau în insuficiența cardiacă. Se evită în astmul sever, în bradicardie și în blocul atrioventricular avansat.
Blocantele canalelor de calciu
Există două tipuri: nondihidropiridinele (diltiazem, verapamil), care scad și ele pulsul și sunt o alternativă când beta-blocantele sunt contraindicate, și dihidropiridinele (amlodipină, felodipină), care dilată arterele periferice și coronare, utile mai ales când există și hipertensiune sau spasm coronarian. Uneori se combină o dihidropiridină cu un beta-blocant, pentru un efect suplimentar.
Ranolazina
Acționează prin îmbunătățirea metabolismului inimii în ischemie. Se poate adăuga dacă angina persistă sub tratamentul standard și crește pragul de efort la care apare durerea, fără să modifice semnificativ tensiunea sau pulsul.
Ivabradina
Scade ritmul inimii prin acțiune directă pe nodul sinusal, doar dacă pulsul este peste 70 și beta-blocantul nu este tolerat sau este contraindicat. Poate reduce simptomele, dar se folosește mai rar, în situații particulare.
Aspirina (acidul acetilsalicilic)
Toți pacienții cu angină stabilă ar trebui să ia zilnic aspirină în doză mică (75-100 mg), dacă nu au un risc hemoragic major. Aspirina previne formarea cheagurilor pe plăcile de aterom și scade riscul de infarct. La marea majoritate a pacienților, beneficiul depășește riscul de ulcer sau de sângerare, iar medicul evaluează individual. În caz de alergie la aspirină se folosește clopidogrel.
Statinele
Sunt foarte importante: nu atenuează direct durerea, dar stabilizează și pot micșora plăcile de colesterol din artere. Scad evenimentele cardiace chiar și la persoanele cu colesterol doar ușor crescut. Se recomandă statine puternice la toți pacienții cu boală coronariană, cu ținta LDL sub 70 mg/dl sau o reducere de peste 50%.
IECA sau sartanii
Dacă pe lângă angină există hipertensiune, diabet sau insuficiență cardiacă, un inhibitor al enzimei de conversie (perindopril, lisinopril) sau un sartan (valsartan) oferă protecție cardiovasculară suplimentară și reduce riscul de infarct și de deces cardiac la pacienții cu risc.
Ajustarea tratamentului
Cu combinația potrivită de medicamente, mulți pacienți ajung fără simptome sau au angină doar la eforturi mult mai mari decât înainte. Medicul ajustează dozele treptat, în funcție de tensiune, puls și efectele adverse (de exemplu, oboseala excesivă de la beta-blocant sau durerile musculare de la statine), iar la nevoie schimbă tratamentul.
Revascularizarea
Dacă angina rămâne supărătoare în ciuda tratamentului (angină refractară) sau testele arată ischemie importantă, se iau în calcul procedurile de refacere a fluxului de sânge:
Angioplastia coronariană cu stent
În angina stabilă poate fi programată. Indicațiile tipice sunt o îngustare semnificativă a unei artere coronare principale, care explică simptomele, mai ales într-un teritoriu critic (trunchiul comun sau porțiunea inițială a arterei descendente anterioare), sau o angină care limitează serios viața de zi cu zi. La pacienții stabili, stentul ameliorează foarte bine simptomele, dar pentru supraviețuirea pe termen lung tratamentul medicamentos este la fel de important; în leziunile critice, stentul previne și infarctul. Coronarografia diagnostică este urmată de angioplastie, uneori în aceeași ședință, alteori programată ulterior. După stent, internarea durează de obicei o zi, apoi urmează dublă antiagregare (aspirină plus clopidogrel) 6-12 luni și aspirină pe viață.
Bypassul aorto-coronarian
Dacă anatomia coronariană este complexă (trei vase bolnave, boală a trunchiului comun stâng, diabet cu leziuni difuze), chirurgia poate fi soluția potrivită. Bypassul ameliorează angina, prin ocolirea obstacolelor, și, în anumite cazuri, îmbunătățește supraviețuirea (de exemplu, în boala de trunchi comun sau în boala a trei vase la diabetici). Decizia se ia împreună cu un chirurg cardiac. După operație, eforturile care provocau durere nu o mai provoacă, iar calitatea vieții se îmbunătățește mult. Medicația și controlul factorilor de risc rămân necesare, ca să protejeze și grefele de ateroscleroză.
Când stentul sau bypassul nu sunt posibile
Scopul oricărei metode este ca inima să primească suficient sânge încât să îți reiei activitățile fără limitări. La pacienții foarte în vârstă sau cu multe boli asociate, la care nici stentul, nici bypassul nu sunt fezabile, se folosește tratament medicamentos maximal și, eventual, proceduri alternative de ameliorare (stimularea medulară sau terapia cu unde de șoc extracorporeale, pentru formarea de vase noi), rare și experimentale.
05Ce poți face dacă ai angină pectorală?
Pe lângă tratamentul prescris, câteva reguli te ajută să ții angina sub control și să ai o viață împlinită:
Poartă mereu nitroglicerina la tine
Spray-ul sau tabletele trebuie să fie mereu la îndemână, în buzunar sau în geantă. La nevoie, nu ezita să le folosești. Verifică data de expirare și păstrează comprimatele în ambalajul original, pentru că se deteriorează în contact cu aerul.
Cunoaște-ți limitele și încearcă să le depășești treptat
Dacă poți merge 500 de metri fără durere, mergi zilnic această distanță și crește treptat, de exemplu la 600 de metri săptămâna următoare. Evită eforturile bruște, precum mutatul mobilei, și cere ajutor în astfel de situații. Înainte de un sport nou sau de un program de exerciții, discută cu cardiologul.
Evită mesele copioase și frigul
Mesele foarte mari pot declanșa angina, prin redistribuirea sângelui spre tubul digestiv, așa că alege mese mai mici și mai dese și evită efortul imediat după masă. Protejează-te de frig: dacă lucrezi în aer rece, îmbracă-te bine și nu te forța, pentru că frigul plus efortul intens pot declanșa durerea.
Nu conduce dacă angina apare la efort mic
Condusul implică stres și efort. Dacă ai angină instabilă sau la efort minim, amână șofatul până la stabilizare. În general, cei cu angină stabilă din clasele I-II pot conduce, dar este prudent să ai nitroglicerina la îndemână și să faci pauze pe drumurile lungi.
Mergi la controale
Mergi la cardiolog cel puțin o dată pe an sau mai des, dacă ți s-a indicat. Dacă angina se agravează, se poate interveni la timp, iar dacă se ameliorează, unele doze se pot reduce (de exemplu, doza de beta-blocant), ca să eviți efectele adverse inutile.
Vaccinează-te antigripal și antipneumococic
Ca în boala coronariană și după infarct, vaccinarea antigripală anuală este recomandată: gripa solicită inima și poate declanșa evenimente cardiace.
Împărtășește planul cu familia
Cei apropiați trebuie să știe că ai angină și ce să facă în timpul unei crize: unde ții nitroglicerina, să te ajute să te așezi și când să sune la 112. Această pregătire simplă poate face diferența într-o situație critică.
Informează-te
Înțelegerea bolii te ajută: citește materiale de încredere și pune întrebări medicului. Cu cât știi mai multe, cu atât vei gestiona mai bine episoadele și vei fi mai puțin anxios.
Întrebări frecvente
Nu găsești răspunsul? Scrie-ne pe WhatsApp la 0770 638 357.
Nu. Angina este o durere temporară, produsă de lipsa relativă de sânge la inimă, fără ca mușchiul să moară. În infarct, o arteră se închide complet, de obicei printr-un cheag, iar o porțiune din inimă moare. Durerea din angină cedează rapid la repaus și la nitroglicerină, cea din infarct nu.
Da, dacă activitatea este moderată, controlată și aprobată de medic; antrenamentul gradat îmbunătățește starea inimii. Mersul pe jos zilnic, pe o distanță care nu provoacă durere, înotul ușor sau ciclismul pe teren drept sunt posibile. Evită sporturile competitive și eforturile bruște, încălzește-te înainte și oprește-te la primul disconfort.
Oprește imediat efortul, așază-te și ia o doză de nitroglicerină sub limbă. De obicei, durerea dispare în 1-2 minute. Dacă persistă după 5 minute, mai ia o doză. Dacă după a doua sau a treia doză, în 10-15 minute, durerea nu cedează sau se intensifică, sună la 112: poate fi un infarct.
Este o situație intermediară între angina cronică și infarct: durerile apar în repaus sau la eforturi mici, durează mai mult ori sunt mai intense. Plăcile de aterom s-au agravat și pe ele se formează mici cheaguri. Este o urgență: necesită internare, tratament cu heparină și dublă antiagregare și, de obicei, coronarografie în 1-2 zile.
Da. Între crize, EKG-ul de repaus poate fi normal, deși testul de efort ar trebui să arate ischemia. Există și angina microvasculară (sindromul X cardiac), mai frecventă la femei: durere tipică, dar arterele mari sunt normale la coronarografie, iar problema este la nivelul vaselor foarte mici. Are un prognostic mai bun decât boala coronariană obstructivă.
Da, în mare parte. Frecvența și intensitatea ei pot scădea mult cu tratament, slăbire și controlul factorilor de risc, iar revascularizarea (stent sau bypass) elimină durerea. Chiar dacă simptomele dispar, boala coronariană rămâne, așa că tratamentul de fond (statine, aspirină) continuă. Angina controlată îți permite să trăiești practic ca înainte.
Surse și lecturi suplimentare.
Materiale pentru pacienți de la organizații medicale, autorități de sănătate și publicații de specialitate, pentru cine vrea să citească mai mult. Sursele sunt în limba engleză.
Ultima actualizare: Informațiile au caracter general și nu înlocuiesc consultația medicală.Politica editorială
Specialiștii care te pot ajuta.
