Tahicardie ventriculară
01Ce este tahicardia ventriculară?
Tahicardia ventriculară (TV) este o aritmie severă în care impulsurile electrice anormale provin din ventricule și fac inima să bată rapid, de obicei 120-250 de bătăi pe minut, necoordonat față de activitatea atriilor. Ritmul este generat de un focar ectopic ventricular sau de un circuit reentrant din ventricule, care ocolește sistemul normal de conducere. Din această cauză, contracțiile sunt ineficiente, iar ritmul poate degenera în fibrilație ventriculară, echivalentă cu stopul cardiac.
TV poate fi susținută, când durează peste 30 de secunde sau are nevoie de intervenție ca să se oprească, ori nesusținută, cu episoade scurte care se opresc singure.
Tahicardia ventriculară este periculoasă pentru că poate duce la scăderea marcată a debitului cardiac (ventriculii pompează ineficient), la hipotensiune, șoc cardiogen, ischemie miocardică acută și la transformarea în fibrilație ventriculară, un ritm haotic, fără contracții eficiente, adică stop cardiac.
02Care sunt cauzele tahicardiei ventriculare?
Cauzele frecvente sunt:
Infarctul miocardic (cicatricea post-infarct)
Este cea mai frecventă cauză la adulții cu boală coronariană. Țesutul cicatricial din ventricul poate forma un circuit reentrant, care duce la TV monomorfă (complexe EKG repetitive, cu aceeași formă). Apare adesea la pacienții cu infarct vechi și disfuncție sistolică (fracție de ejecție redusă).
Cardiomiopatiile
Cardiomiopatia dilatativă, ischemică sau neischemică, predispune la TV. Cardiomiopatia hipertrofică se asociază cu TV polimorfă și cu risc de fibrilație ventriculară, iar cardiomiopatia aritmogenă de ventricul drept, o boală genetică a peretelui ventriculului drept, produce TV cu originea în ventriculul drept. Și miocardita severă poate provoca TV.
Tulburările electrice primare
Sindromul de QT lung poate produce o formă de TV polimorfă numită „torsada vârfurilor”. Sindromul Brugada se asociază cu TV polimorfă și fibrilație ventriculară, iar tahicardia ventriculară polimorfă catecolaminergică apare la tineri, la efort.
Dezechilibrele electrolitice severe
Hipopotasemia (potasiu scăzut) și hipomagneziemia (magneziu scăzut) pronunțate pot declanșa TV sau torsada vârfurilor.
Medicamentele proaritmice
Supradozele de antiaritmice (de exemplu, din clasele I și III) pot produce TV sau torsada vârfurilor.
Drogurile stimulante
Cocaina și metamfetamina pot induce TV prin ischemie sau prin creșterea directă a excitabilității inimii.
TV idiopatică
Apare și la inimi structural normale. Exemple sunt TV fasciculară, în care fasciculul posterior stâng formează un circuit reentrant (o formă de TV monomorfă, în general benignă), și TV din tractul de ejecție al ventriculului drept, produsă de focare anormale, care de obicei nu amenință viața și se poate trata prin ablație.
03Care sunt simptomele tahicardiei ventriculare?
Simptomele depind de frecvența tahicardiei și de funcția inimii:
Palpitații violente
Simți brusc o serie de bătăi rapide și puternice, uneori cu senzația de vibrație în piept. La frecvențe foarte mari, uneori nu îți percepi clar pulsul, pentru că poți leșina repede.
Amețeală, vertij, stare de leșin
Debitul cardiac scade și creierul primește prea puțin sânge. Poți deveni confuz, poți vedea încețoșat și poți pierde scurt cunoștința (sincopă). Sincopele repetate sunt un semnal de aritmie gravă.
Lipsă de aer, senzație de sufocare
Din cauza congestiei și a debitului scăzut apar dificultăți de respirație, mai ales dacă episodul durează mai mult.
Durere în piept
TV rapidă crește nevoia de oxigen a inimii și scade fluxul de sânge prin arterele coronare. Pacienții cu boală coronariană pot avea angină, dar și cei fără boală coronariană pot simți o constricție în piept.
Anxietate intensă, sentimentul de moarte iminentă
Este frecvent raportat: corpul reacționează cu panică la colapsul circulator.
Pierderea cunoștinței și colapsul
Dacă TV scade foarte mult debitul, poate apărea sincopa completă, iar dacă ritmul nu revine, urmează stopul circulator, prin trecerea în fibrilație ventriculară.
Când lipsesc simptomele
Tahicardia ventriculară nesusținută, de doar câteva bătăi, poate să nu dea simptome și să fie descoperită numai la monitorizarea EKG. TV susținută are de obicei manifestări dramatice.
Ce constată medicul la examinare
Pulsul este rapid (de exemplu, aproximativ 180 de bătăi pe minut) și de obicei greu de palpat. Tensiunea arterială poate fi foarte scăzută sau nedetectabilă. La auscultație, zgomotele inimii sunt rapide și adesea variază în intensitate, din cauza disociației atrioventriculare, iar la venele jugulare pot apărea ocazional unde „a” în tun, când atriile și ventriculele bat independent. Pacientul poate fi transpirat, palid și confuz, semne că organele nu primesc suficient sânge. Dacă aritmia a trecut în fibrilație ventriculară, pulsul lipsește.
04Cum se pune diagnosticul de tahicardie ventriculară?
Electrocardiograma (EKG) de urgență
Este investigația-cheie. TV apare ca o succesiune de complexe QRS largi (de cel puțin 0,12 secunde), de obicei cu aceeași formă (TV monomorfă), fără legătură cu activitatea atriilor; undele P pot fi ascunse. Frecvența este tipic de 150-200 pe minut. În TV polimorfă din contextul de QT lung apare aspectul clasic de torsadă a vârfurilor: complexele își schimbă ciclic amplitudinea, ca și cum axa s-ar roti.
Diferențierea de alte tahicardii
Principalul diagnostic diferențial pe EKG este tahicardia supraventriculară cu bloc de ramură, care are tot complexe QRS largi. Pledează pentru TV disociația atrioventriculară (unde P fără legătură cu complexele QRS, bătăi de captură sau de fuziune), forma bizară a complexelor QRS, concordanța precordială (toate complexele QRS pozitive sau toate negative în V1-V6) și vârsta de peste 50 de ani, cu boală cardiacă. În situațiile acute, mai ales dacă pacientul este instabil, se presupune TV până la proba contrarie.
Monitorizarea EKG continuă
Pacienții cu risc sunt monitorizați continuu, iar episodul de TV se poate vedea pe monitor, uneori împreună cu extrasistola care l-a declanșat.
Analizele de sânge
Troponina poate fi crescută, fie ca efect al unei TV prelungite, fie pentru că un infarct este cauza. Se măsoară electroliții (în special potasiul și magneziul, iar calciul la nevoie), glicemia, gazele sanguine la pacientul colabat, ureea și creatinina (modificate când suferă mai multe organe). Dozarea TSH nu este urgentă, dar face parte din evaluare, iar testele toxicologice se fac dacă circumstanțele sugerează consum de droguri.
Ecografia cardiacă
În urgență, ecografia rapidă arată dacă ventriculii se contractă și poate depista alte probleme, precum tamponada cardiacă. După stabilizare, o ecografie completă evaluează fracția de ejecție și anomaliile structurale (anevrisme, fibroză).
Coronarografia de urgență
Dacă se suspectează că un infarct acut în desfășurare a provocat TV (de exemplu, durere în piept și TV susținută), se face de urgență cateterism cardiac pentru revascularizare.
Studiul electrofiziologic
Nu se face în urgență. Ulterior, pacienții cu TV susținută fără cauză clară sau candidații la ablație fac un studiu electrofiziologic, pentru maparea aritmiei.
RMN-ul cardiac
Se face ulterior, pentru a căuta substratul aritmiei (fibroză, infiltrații), dacă investigațiile anterioare nu au arătat clar cauza.
Forme particulare
Tahicardia polimorfă de tip torsadă a vârfurilor sugerează un interval QT prelungit, congenital sau indus, vizibil pe EKG-ul de repaus. Tahicardia ventriculară polimorfă catecolaminergică are nevoie de investigații speciale (test de efort, evaluarea predispoziției genetice), iar sindromul Brugada se recunoaște după un tipar caracteristic pe EKG-ul de repaus.
05Cum se tratează tahicardia ventriculară în urgență?
Tahicardia ventriculară susținută este o urgență medicală. Tratamentul depinde de starea pacientului:
Pacientul instabil
Dacă are tensiune scăzută, semne de șoc, ischemie, edem pulmonar sau și-a pierdut cunoștința, se face imediat cardioversie electrică sincronizată, de obicei cu 100-200 J (șoc bifazic). Dacă pacientul nu are puls (stop cardiac în TV sau în fibrilație ventriculară), se face defibrilare nesincronizată cu 200 J, împreună cu resuscitare avansată completă (compresii toracice, adrenalină). După conversie se iau măsuri de prevenire a unui nou episod.
Pacientul stabil
Situația este rară: unele TV monomorfe, la pacienți conștienți, fără hipotensiune severă. Se poate încerca tratamentul medicamentos intravenos, sub monitorizare și cu pregătire permanentă pentru cardioversie, dacă starea se agravează.
Corectarea cauzelor declanșatoare
În paralel se administrează magneziu intravenos (2 g), mai ales în torsada vârfurilor și în orice TV polimorfă. Se corectează potasiul scăzut (supliment intravenos, administrat atent) și lipsa de oxigen, se tratează durerea sau infarctul (nitroglicerină, aspirină, când se suspectează ischemie miocardică), iar la consumul de stimulante precum cocaina se administrează benzodiazepine intravenos.
Susținerea circulației
Dacă tensiunea rămâne scăzută după conversie, se folosesc vasopresoare (noradrenalină) și inotrope (dobutamină). În infarctul cu TV și șoc se poate folosi balonul de contrapulsație aortică, iar în stopul prelungit, oxigenarea extracorporeală (ECMO), acolo unde este disponibilă.
Prevenirea recurenței în faza acută
Perfuzia cu amiodaronă continuă, iar uneori se adaugă perfuzie cu lidocaină. Un beta-blocant intravenos poate ajuta, pentru că reduce ischemia și stimularea inimii. Stimularea electrică rapidă (overdrive pacing), prin cateter sau prin dispozitivul implantat, poate întrerupe unele TV reentrante.
Medicamentele folosite la pacientul stabil
- Lidocaina intravenos (bolus de 1-1,5 mg/kg), utilă în TV ischemică, după infarct.
- Amiodarona intravenos (150 mg în 10 minute, apoi perfuzie), indicată în multe situații, pentru oprirea TV și stabilizarea ritmului.
- Procainamida intravenos, eficientă în TV monomorfă, dar adesea indisponibilă.
- Sotalolul intravenos, uneori menționat, dar folosit rar în faza acută.
Tratarea cauzei
- Infarctul acut: cateterism și stent de urgență.
- Insuficiența coronariană severă: ulterior, bypass aorto-coronarian (CABG), dacă este necesar.
- Insuficiența cardiacă severă: optimizarea tratamentului (de exemplu, cu IECA).
- Excluderea tamponadei cardiace sau a altor cauze, prin ecografie.
- Oprirea medicamentului proaritmic (de exemplu, a antiaritmicelor din clasa I).
- Sindromul de QT lung congenital: beta-blocante.
06Cum se previne un nou episod de tahicardie ventriculară?
Orice pacient care a avut un episod de TV susținută cu instabilitate are indicație de defibrilator cardiac implantabil (ICD), cu excepția cazurilor tranzitorii, complet reversibile (de exemplu, TV apărută doar în infarctul acut, urmată de revascularizare completă și de normalizarea fracției de ejecție).
ICD-ul monitorizează ritmul inimii și, dacă reapare TV sau fibrilația, aplică terapie: defibrilare sau stimulare antitahicardică (ATP), care poate opri tahicardia fără șoc. Dispozitivul nu previne apariția aritmiei, dar o tratează prompt. Este standardul de îngrijire pentru supraviețuitorii stopului cardiac sau ai TV instabile (prevenție secundară) și se folosește și la anumiți pacienți cu risc înalt (prevenție primară, la fracție de ejecție sub 35%).
Medicația antiaritmică alături de ICD
Pacienții cu ICD iau adesea și amiodaronă sau sotalol, ca să scadă numărul de șocuri, care produc disconfort și afectează calitatea vieții. Scopul este ca defibrilatorul să intervină cât mai rar.
Ablația prin cateter
La pacienții cu TV monomorfă recurentă (de exemplu, din cicatricea unui infarct) se face studiu electrofiziologic și ablația circuitului reentrant, la limita dintre cicatrice și țesutul sănătos. Scopul este reducerea episoadelor de furtună aritmică (mai multe episoade pe zi) și a dependenței de șocuri. Succesul este moderat: episoadele scad cu 50-80%, fără să dispară neapărat complet. În unele cardiomiopatii (de exemplu, displazia aritmogenă) se ablează zonele declanșatoare, iar în formele idiopatice (de exemplu, TV din tractul de ejecție) ablația este foarte eficientă și poate vindeca aritmia.
Tratamentul antiaritmic pe termen lung
Amiodarona reduce șocurile la pacienții cu ICD, dar, din cauza toxicității, se folosește la cei care au cu adevărat multe aritmii. Sotalolul este o alternativă, cu mai puține efecte adverse, dar ușor mai slab. Mexiletina (antiaritmic oral din clasa IB) se folosește uneori, pe lângă amiodaronă, la pacienții cu ICD și TV recurentă. Beta-blocantele sunt oricum standard în cardiopatia ischemică și reduc și ele riscul aritmic.
Tratamentul bolilor genetice
În sindromul de QT lung congenital: beta-blocant, eventual simpatectomie stângă, iar la unii pacienți ICD. În sindromul Brugada: ICD dacă există antecedente de aritmie și evitarea febrei. În TV polimorfă catecolaminergică: beta-blocant și ICD dacă apar sincope repetate.
Evitarea factorilor declanșatori
Controlul strict al potasiului și magneziului la pacienții cunoscuți, evitarea medicamentelor care pot provoca aritmii și, la pacienții cu ICD, evitarea completă a stimulentelor.
Asistența circulatorie și transplantul
La unii pacienți cu furtună electrică refractară și fracție de ejecție foarte scăzută, soluția este transplantul de inimă. Până la transplant se pot folosi dispozitive de asistență ventriculară (LVAD) sau ECMO.
07Ce poți face după un episod de tahicardie ventriculară?
Urmează riguros planul de tratament
Ia la timp medicamentele prescrise de cardiolog (beta-blocante, eventual amiodaronă). Ele scad șansa unui nou episod, așa că nu le întrerupe fără avizul medicului. Dacă ai ICD, mergi la controalele dispozitivului (de obicei la 3-6 luni) și anunță imediat medicul orice șoc sau simptom important.
Evită factorii declanșatori
Discută cu medicul restricțiile care ți se aplică. De multe ori recomandările sunt: fără cafea tare, fără droguri stimulante, alcool foarte limitat. În cardiomiopatii, efortul intens poate fi restricționat: probabil ți se va recomanda doar efort de intensitate mică sau medie (plimbări), fără greutăți mari sau sport de competiție. Dormi bine noaptea, evită deshidratarea și locurile foarte calde, pentru că deshidratarea și vasodilatația pot scădea tensiunea și pot solicita inima.
Poartă o brățară sau un card medical
Menționează pe ele că ai un defibrilator sau antecedente de aritmie gravă și tratamentul pe care îl urmezi. În caz de accident sau de pierdere a cunoștinței, salvatorii trebuie să știe, de exemplu, că au de verificat un ICD.
Pregătește-ți familia
Este important ca apropiații să cunoască resuscitarea de bază și folosirea defibrilatorului extern automat (DEA). Dacă îți pierzi cunoștința, trebuie să sune la 112 și să înceapă masajul cardiac. Chiar dacă ai ICD și dispozitivul rezolvă episodul, după un șoc trebuie să mergi oricum la spital.
Continuă controalele și investigațiile
Medicul poate recomanda periodic RMN, pentru evaluarea fibrozei sau a evoluției cardiomiopatiei, ori test de efort, pentru ajustarea beta-blocantului. Prezența ICD-ului nu înseamnă că nu mai e nimic de făcut: bolile asociate (diabetul, hipertensiunea) trebuie ținute strict sub control.
Anunță că ai ICD înainte de proceduri medicale
Înainte de o operație sau chiar de o intervenție stomatologică, discută cu medicii: uneori defibrilatorul se dezactivează temporar cu un magnet. RMN-ul poate fi contraindicat la unele ICD mai vechi, iar cele moderne pot fi compatibile cu RMN în anumite condiții. Radioterapia în zona toracelui poate deteriora ICD-ul, așa că planul de tratament ține cont de el.
Ai grijă de sănătatea mintală
Anxietatea și depresia sunt frecvente după un episod de moarte subită resuscitată și la purtătorii de ICD (teama de șoc, de moarte). Unii pacienți devin hipervigilenți la fiecare bătaie a inimii, alții se simt dependenți de dispozitiv. Nu ezita să cauți sprijin psihologic: terapia te poate ajuta să îți recâștigi încrederea. Unele spitale au grupuri de pacienți cu ICD.
Adaptează-ți viața, fără să renunți la ea
Fii prudent, dar nu te considera invalid dacă boala cardiacă nu este severă. Mulți pacienți cu ICD pot conduce din nou după o perioadă, în funcție de legislație (deseori se cer 6 luni fără șocuri sau aritmii). Discută cu medicul despre condus și despre muncă: dacă meseria ta implică riscuri în caz de sincopă, poate fi nevoie de reorientare.
Informează-te din surse credibile
Întreabă cardiologul orice nelămurire și citește ghiduri pentru pacienți de la asociațiile de cardiologie. Evită articolele alarmiste.
Participă la un program de reabilitare cardiacă
După un infarct sau după o internare, cere includerea într-un program de recuperare, care îți asigură antrenament fizic adaptat și consiliere.
Gândește-te și la rude
Unele cauze ale TV sunt genetice (sindromul Brugada, QT lung, TV polimorfă catecolaminergică, unele cardiomiopatii). Dacă boala se poate moșteni, membrii familiei ar trebui evaluați (EKG, ecografie, testare genetică).
Discută din timp deciziile dificile
În boala cardiacă foarte severă este bine să îți discuți din timp preferințele, de exemplu dacă ICD-ul rămâne activ până la final sau se dezactivează în stadiul terminal, ca să eviți șocuri inutile.
Întrebări frecvente
Nu găsești răspunsul? Scrie-ne pe WhatsApp la 0770 638 357.
Nu, dar este adesea preludiul lui. TV susținută poate degenera în fibrilație ventriculară, adică stop cardiac. Cât timp tahicardia rămâne organizată, inima mai pompează puțin sânge și pacientul poate fi conștient. De aceea, orice episod de TV susținută se tratează de urgență.
Da, forma nesusținută se oprește spontan, prin definiție în mai puțin de 30 de secunde. Forma susținută se oprește rar singură și, fără intervenție, poate evolua spre o aritmie mai gravă. Chiar dacă unele TV idiopatice se opresc spontan, regula este tratamentul imediat.
Șocul se simte ca o lovitură bruscă și puternică în piept, uneori dureroasă, foarte intensă, dar trecătoare. Te poate surprinde și poate provoca o tresărire sau chiar o cădere. Pentru a reduce numărul de șocuri, medicii ajustează setările ICD-ului și medicația.
Nu. Un pacemaker standard stimulează inima doar când bate prea rar și nu poate da șocuri. Pentru TV este nevoie de un defibrilator implantabil (ICD). Există și dispozitive combinate (CRT-D, terapie de resincronizare cu defibrilator), dar pentru TV contează componenta de defibrilare.
Depinde de cauză. Când pornește dintr-un focar anume (TV idiopatică din tractul de ejecție, TV fasciculară), ablația o poate vindeca. Când provine din cicatricea unui infarct, cicatricea rămâne, iar ablația reduce episoadele fără să elimine complet predispoziția, așa că mulți pacienți păstrează defibrilatorul toată viața.
Depinde mult de boala de fond. Fără ICD, riscul de moarte subită recurentă este ridicat, iar cu ICD și tratament adecvat mulți pacienți trăiesc ani lungi. Defibrilatorul nu îmbunătățește funcția inimii, doar previne moartea aritmică, așa că în cardiomiopatia severă prognosticul este dat de insuficiența cardiacă.
Poate fi un sindrom genetic, precum sindromul Brugada sau TV polimorfă catecolaminergică, ori o tahicardie idiopatică, de exemplu din tractul de ejecție al ventriculului drept, de obicei bine tolerată. Evaluarea se face într-un centru de specialitate, iar unii tineri au nevoie de defibrilator chiar cu inima structural normală.
Doar în parte. Dacă ai o boală cardiacă predispozantă, tratamentul corect este esențial, iar stilul de viață ajută: fără efort excesiv, stres intens sau nesomn, fără diuretice în exces care scad potasiul, fără fumat și alcool în exces. În sindromul de QT lung evită medicamentele care prelungesc intervalul QT.
Mai ales la pacienții cu ICD care au aritmii frecvente dintr-un circuit cunoscut, de exemplu din cicatricea unui infarct, și la cei fără boală structurală, cu un focar clar, unde ablația este adesea tratament de primă intenție. Scopul este reducerea episoadelor și a șocurilor, iar decizia se ia de la caz la caz.
Surse și lecturi suplimentare.
Materiale pentru pacienți de la organizații medicale, autorități de sănătate și publicații de specialitate, pentru cine vrea să citească mai mult. Sursele sunt în limba engleză.
- 01Mayo ClinicVentricular tachycardia - Symptoms and causes
- 02MedlinePlus (NIH)Ventricular tachycardia
- 03American Heart AssociationTachycardia: Fast Heart Rate
Ultima actualizare: Informațiile au caracter general și nu înlocuiesc consultația medicală.Politica editorială
Specialiștii care te pot ajuta.
