Fibrilație atrială
01Ce este fibrilația atrială?
Fibrilația atrială (FA) este cea mai frecventă aritmie cardiacă susținută, caracterizată prin activitate electrică haotică în atrii, care produce contracții atriale dezorganizate și foarte rapide. Impulsurile nu mai pornesc regulat din nodul sinusal, ci din numeroase focare din atrii, adesea în jurul venelor pulmonare, care descarcă haotic, cu o frecvență de 300-600 pe minut. Practic, atriile „fibrilează”: tremură necoordonat, în loc să se contracte eficient.
Nodul atrioventricular, care face legătura cu ventriculii, este bombardat de aceste impulsuri și le conduce aleatoriu. Rezultatul este un puls neregulat și adesea rapid (numit „complet aritmic”), cu frecvență variabilă, de obicei 120-180 pe minut în repaus, în lipsa tratamentului.
Fibrilația atrială poate fi:
Paroxistică
Episoadele durează sub 7 zile, de obicei ore, și se opresc singure, iar ritmul revine spontan la normal.
Persistentă
Durează peste 7 zile și are nevoie de intervenție (medicamente sau cardioversie electrică) pentru revenirea la ritmul sinusal.
Permanentă (cronică)
Este prezentă continuu și s-a decis să nu se mai încerce conversia la ritm sinusal: fibrilația este acceptată, iar tratamentul controlează frecvența și previne cheagurile prin anticoagulare.
02Ce cauzează fibrilația atrială?
Există și fibrilație atrială izolată, la persoane tinere fără altă boală cardiacă, dar de obicei FA apare pe un teren favorizant. Cel mai frecvent este hipertensiunea de lungă durată, care dilată atriile. Alte boli favorizante sunt boala valvulară mitrală (FA era numită cândva „aritmie mitrală”, fiind foarte frecventă în stenoza mitrală reumatismală), insuficiența cardiacă și boala coronariană.
Alți factori sunt hipertiroidismul (tirotoxicoza provoacă frecvent FA, de aceea oricărui pacient nou diagnosticat i se testează TSH-ul), consumul excesiv de alcool (așa-numita „inimă de vacanță”), apneea de somn, obezitatea și predispoziția genetică (istoricul familial).
Vârsta este un factor major: FA este rară sub 50 de ani, în lipsa altor factori, dar afectează până la 10% dintre persoanele de peste 80 de ani. Uneori, fibrilația poate fi declanșată de stres, de infecții, de intervenții chirurgicale sau chiar de efortul intens: paradoxal, sportivii de anduranță au o incidență mai mare.
03Ce riscuri are fibrilația atrială?
Dincolo de simptome, importanța fibrilației atriale vine din riscurile ei:
Accidentul vascular cerebral (AVC)
Pentru că atriile nu se contractă coordonat, sângele poate stagna, mai ales în auriculul stâng, și se pot forma cheaguri. Acestea pot pleca în circulație, cel mai des spre creier, și pot produce un AVC ischemic. FA crește de aproximativ cinci ori riscul de AVC și este implicată în aproximativ unul din cinci AVC-uri ischemice. De aceea, pacienții cu FA, mai ales cei cu alți factori de risc vascular, au nevoie de anticoagulare pe termen lung.
Tahicardiomiopatia (cardiomiopatia indusă de tahicardie)
O FA persistentă, cu puls necontrolat, mereu în jur de 130-150, timp de luni de zile, poate slăbi inima (scade fracția de ejecție) și poate duce la insuficiență cardiacă. Situația este reversibilă dacă ritmul este controlat.
Scăderea calității vieții
Palpitațiile, oboseala și anxietatea pot fi foarte supărătoare. Unii pacienți tolerează bine aritmia, alții se simt epuizați.
Scăderea tensiunii și agravarea anginei
Dacă pulsul crește necontrolat, peste 180, inima nu se mai umple suficient, tensiunea poate scădea și pot apărea amețeli. La pacienții cu boală coronariană, ritmul rapid declanșează durerea anginoasă.
04Care sunt simptomele fibrilației atriale?
Palpitații neregulate
Inima bate haotic, pare că sare bătăi, când repede, când mai încet. Poate fi simțită ca o fluturare în piept. Unii simt clar neregularitatea, alții doar pulsul rapid.
Oboseală și toleranță scăzută la efort
Ritmul rapid și neregulat reduce umplerea inimii, iar contracția atriilor, care în mod normal aduce aproximativ 15% din volumul de sânge, lipsește. Apare astenia, mai ales la efort: mulți spun că obosesc mai repede decât înainte și nu mai au rezistență.
Lipsă de aer
Eforturi tolerate bine înainte produc acum respirație grea. Chiar și în repaus, ritmul rapid poate da o senzație de respirație inconfortabilă.
Amețeală, vertij, stare de leșin
Apar mai rar, dacă ritmul ventricular este foarte rapid sau, dimpotrivă, dacă apar pauze (la unii pacienți, fibrilația rapidă alternează cu bradicardia, în sindromul tahicardie-bradicardie). Poți simți capul ușor și, în situații extreme, poți leșina.
Durere în piept
La pacienții cu boală coronariană, fibrilația poate declanșa ischemie, prin scăderea fluxului coronarian în diastolă și creșterea nevoii de oxigen. Chiar și fără boală coronariană, un puls de 150 poate da disconfort în piept.
Urinări frecvente
FA crește secreția de peptid natriuretic atrial și scade producția de hormon antidiuretic (ADH), așa că unii pacienți observă că urinează mai des.
Lipsa simptomelor
Până la o treime dintre pacienți, mai ales vârstnicii, nu își dau seama că au FA. Aritmia este descoperită la un EKG de rutină sau după un AVC.
De ce diferă simptomele de la un pacient la altul
Simptomele depind de frecvență: la o fibrilație cu ritm lent (de exemplu, sub beta-blocant, cu puls neregulat de 70-80), poți să nu simți nimic, iar peste 120 pe minut aproape toți pacienții simt ceva. Contează și debutul: un tânăr care intră brusc în FA simte clar că ceva nu este în regulă, în timp ce o persoană de 85 de ani poate să nu observe.
05Cum se pune diagnosticul de fibrilație atrială?
Examenul clinic
Pulsul este complet neregulat (nu există două intervale egale). La ascultarea inimii, zgomotele au intensitate variabilă, pentru că diastolele inegale dau umpleri diferite. Tensiunea arterială poate varia de la o măsurare la alta.
Electrocardiograma (EKG) de repaus
Confirmă diagnosticul: undele P lipsesc, în locul lor apar oscilații fine și neregulate (undele fibrilatorii), iar intervalele dintre complexele QRS sunt complet neregulate. Complexele QRS au formă normală, dacă nu există și un bloc de ramură. Fibrilația nu trebuie confundată cu „aritmia sinusală” din unele rapoarte EKG, care este o variație normală a ritmului cu respirația. Rar, fibrilația cu complexe QRS foarte rapide poate imita tahicardia ventriculară, mai ales în sindromul WPW (fibrilație atrială preexcitată), o urgență.
EKG-ul în ritm sinusal
Dacă ai antecedente de palpitații, dar la consultație ritmul este normal, EKG-ul poate fi complet normal sau poate arăta semne subtile, de exemplu o undă P prea apropiată de complexul QRS, sugestivă pentru sindromul WPW.
Holterul EKG
Este util dacă episoadele sunt paroxistice și EKG-ul din cabinet este normal. Un Holter de 24-48 de ore poate surprinde perioade de fibrilație, chiar asimptomatice. Monitoarele implantabile sub piele au arătat că unii pacienți cu AVC de cauză necunoscută aveau de fapt episoade scurte de FA nedepistate. Orice episod de fibrilație de peste 30 de secunde este considerat relevant clinic.
Ecocardiografia
Este esențială la toți pacienții cu FA. Arată dimensiunea atriului stâng (de obicei mărit), eventualele boli valvulare (de exemplu, stenoza mitrală), hipertrofia, funcția ventriculului stâng și, eventual, cheagurile din atrii, rar vizibile la ecografia transtoracică și mai bine la cea transesofagiană. Ecografia transesofagiană (ETE) vizualizează clar auriculul stâng și se face când se plănuiește o cardioversie precoce, ca să se excludă un cheag. Dacă există un cheag, conversia se amână și se face anticoagulare cel puțin 3 săptămâni.
Analizele de sânge
TSH și T4, pentru excluderea hipertiroidismului, eventual electroliții (potasiu, magneziu) și hemoleucograma, pentru că anemia agravează toleranța la FA. Dacă se suspectează boală coronariană, se dozează enzimele cardiace, deși FA poate crește ușor troponina și fără infarct.
Alte investigații
Poligrafia de somn, dacă se suspectează apnee de somn, și coronarografia, dacă există semne de infarct.
Scorurile clinice
Scorul CHA2DS2-VASc ajută la decizia de anticoagulare, iar scorul HAS-BLED estimează riscul de sângerare sub anticoagulant. Scorurile EHRA sau CCS-SAF descriu cât de severe sunt simptomele.
06Cum se tratează fibrilația atrială?
Tratamentul are mai multe componente, alese în funcție de situația fiecărui pacient.
Tratamentul de urgență
Dacă pacientul este instabil (tensiune scăzută, angină, edem pulmonar) din cauza unei FA cu ritm foarte rapid, se face cardioversie electrică de urgență (șoc sincronizat), pentru restabilirea imediată a ritmului sinusal. Dacă este stabil, se trece la pașii următori.
Controlul frecvenței sau controlul ritmului
Controlul frecvenței
Fibrilația este acceptată, dar pulsul este ținut sub aproximativ 80-110 pe minut: de exemplu, sub 80 în repaus și sub 110 la efort ușor. Se folosesc beta-blocante (metoprolol, bisoprolol) sau blocante de calciu nondihidropiridinice (verapamil, diltiazem), de obicei unul singur, nu combinate, plus digoxină la nevoie, mai ales la persoanele sedentare. Strategia se potrivește vârstnicilor, pacienților fără simptome sau cu simptome ușoare și celor la care ritmul normal este greu de menținut (atrii foarte mărite, recăderi dese). Este mai simplă și cere mai puțină monitorizare a unor medicamente cu risc.
Controlul ritmului
Se încearcă readucerea și menținerea ritmului sinusal: cardioversie electrică sau medicamentoasă, apoi antiaritmice de menținere (propafenonă sau flecainidă la cei fără boală structurală; sotalol, dronedaronă sau amiodaronă la cei cu boală structurală ori dacă celelalte eșuează). Alternativ sau complementar se face ablația venelor pulmonare. Antiaritmicele pot avea efecte adverse, iar recidivele rămân frecvente (aproximativ 50% la un an, chiar și sub tratament), așa că decizia este individuală. De obicei se încearcă la pacienții mai tineri (sub 65 de ani), la cei foarte simptomatici, la cei cu episoade paroxistice care pot fi rărite sau la primul episod. Ghidurile recente sugerează controlul precoce al ritmului, mai ales în primul an de la debut, pentru că ar putea preveni remodelarea atriilor. Dacă nu reușește, se trece la controlul frecvenței.
Cardioversia
Cardioversia electrică
Se face cu un defibrilator sincronizat, sub sedare superficială, cu un șoc de 150-200 J bifazic. Are peste 90% șanse să restabilească ritmul sinusal, dar recidiva este frecventă dacă nu se corectează cauza sau nu se dă antiaritmic. Înainte trebuie exclus un cheag: dacă FA durează de peste 48 de ore sau de un timp necunoscut, se fac 3 săptămâni de anticoagulare sau o ecografie transesofagiană. După cardioversie, anticoagularea continuă cel puțin 4 săptămâni și apoi pe termen lung, după scorul de risc.
Cardioversia medicamentoasă
Se pot folosi propafenona sau flecainida intravenos (dacă nu sunt contraindicate), amiodarona intravenos (la pacienții cu boală structurală), ibutilida (în spital, cu risc de torsadă a vârfurilor) sau vernakalantul.
„Pastila în buzunar”
Unii pacienți cu FA paroxistică rară primesc indicația să ia propafenonă 450-600 mg pe cale orală la debutul episodului, ca să îl oprească, doar dacă pulsul nu depășește 150 și nu au boală cardiacă.
Anticoagularea
Indiferent de strategia aleasă, toți pacienții cu FA, cu excepția celor sub 65 de ani fără niciun alt factor de risc, trebuie evaluați pentru anticoagulare cronică, cu ajutorul scorului CHA2DS2-VASc:
- La bărbați, un scor de 2 sau mai mult indică anticoagulant oral (de preferat un anticoagulant oral nou, NOAC, sau warfarină).
- La femei, un scor de 3 sau mai mult indică anticoagulant.
- De exemplu, hipertensiunea plus diabetul înseamnă 2 puncte la bărbat și 3 la femeie, deci indicație de anticoagulant.
- Pacienții cu scor mai mic pot fi urmăriți fără anticoagulant. Aspirina nu mai este recomandată de regulă, pentru că are beneficii foarte modeste și tot are riscuri de sângerare.
- Anticoagulantele preferate sunt apixabanul, rivaroxabanul, edoxabanul și dabigatranul (NOAC): nu necesită o monitorizare atât de strictă ca warfarina și au un risc mai mic de hemoragie intracraniană.
- Warfarina se folosește la pacienții cu proteză valvulară mecanică (la care NOAC sunt contraindicate), cu boală valvulară mitrală reumatismală semnificativă (unde au fost studiați doar antagoniștii de vitamina K) sau cu insuficiență renală foarte severă (clearance sub 15).
Închiderea auriculului stâng
La pacienții cu contraindicație absolută de anticoagulant se discută închiderea percutană a auriculului stâng, o procedură care sigilează locul în care se formează de obicei cheagurile.
Ablația prin cateter
Principala procedură este izolarea venelor pulmonare: se creează leziuni circulare în jurul celor patru vene pulmonare din atriul stâng, care le izolează electric de restul atriului, pentru că focarele de fibrilație pornesc adesea de acolo. Procedura durează câteva ore și se face cu catetere introduse prin septul dintre atrii, prin radiofrecvență sau cu criobalon (înghețare).
Succesul este de aproximativ 70% la un an, fără antiaritmice, mai bun în FA paroxistică și mai modest în FA persistentă de lungă durată. Uneori este necesară a doua procedură. La mulți pacienți, ablația scade semnificativ povara fibrilației și îmbunătățește calitatea vieții, iar la unii duce la vindecare pe termen lung. Riscurile sunt tamponada cardiacă (1%), accidentul vascular (0,5%), stenoza de venă pulmonară (sub 1%) și fistula atrio-esofagiană (foarte rară, dar gravă).
Ablația este indicată la pacienții simptomatici care nu răspund la antiaritmice sau care preferă procedura în locul medicației pe viață, mai ales dacă sunt mai tineri.
Tratamentul chirurgical
Există și proceduri chirurgicale (procedura „labirint”, Cox-Maze, inclusiv în variantă minim invazivă), care se pot face în timpul altei operații pe inimă, cu rate bune de succes.
Tratarea cauzelor și a bolilor asociate
Controlul optim al tensiunii, scăderea în greutate, tratarea apneei de somn (CPAP), tratarea hipertiroidismului și reducerea alcoolului cresc șansele de a ține FA sub control.
Ablația nodului atrioventricular cu pacemaker
La unii pacienți cu FA permanentă, foarte simptomatici din cauza ritmului neregulat, se poate face ablația nodului atrioventricular (bloc complet) și implantarea unui pacemaker. Pacemakerul asigură un ritm ventricular regulat și pacientul nu mai percepe fibrilația, dar atriile rămân în fibrilație, deci anticoagulantul continuă. Este o soluție de rezervă, pentru situațiile în care nimic altceva nu controlează ritmul sau frecvența.
Urmărirea
- Pacienții cu FA trebuie să știe să își ia pulsul și să își recunoască aritmia.
- Scorurile de risc și toleranța la medicamente se reevaluează periodic.
- Aderența la anticoagulant este esențială: mortalitatea prin AVC din FA este mare, dar AVC-ul poate fi prevenit.
- Pacienții sunt adesea mai în vârstă, așa că tratamentul FA se integrează cu cel al bolilor asociate (hipertensiune, diabet).
- Vaccinarea antigripală este recomandată, ca în orice boală de inimă.
07Ce poți face dacă ai fibrilație atrială?
Fibrilația atrială este o afecțiune cronică, care cere un plan pe termen lung, iar tu faci parte din echipă. Pe lângă recomandările generale pentru aritmii:
Respectă strict anticoagularea
Este poate cel mai important lucru. Dacă iei warfarină, fă INR-ul conform recomandărilor (ținta este de obicei 2-3) și păstrează constant aportul de vitamina K din alimentație, fără variații mari. Dacă iei un NOAC, ia doza la ore fixe (de exemplu, apixaban dimineața și seara) și nu sări peste doze. Reînnoiește rețeta la timp, ca să nu rămâi fără. Dacă trebuie să întrerupi tratamentul pentru o operație, discută cu cardiologul, care planifică eventuala trecere temporară la heparină. Poartă o brățară sau un card care arată că iei anticoagulant.
Verifică-ți pulsul zilnic
Măsoară pulsul la încheietură măcar o dată pe zi. Dacă într-o zi pare neregulat, după ce a fost regulat, fibrilația poate să fi revenit: contactează medicul. Tensiometrele cu indicator de puls neregulat și unele ceasuri inteligente pot detecta episoade scurte de FA; arată medicului aceste date.
Trăiește sănătos
Slăbește dacă ai kilograme în plus: în studiul LEGACY, pierderea a peste 10% din greutate a făcut să dispară FA la un procent semnificativ de pacienți cu obezitate. Tratează apneea de somn și folosește CPAP-ul, dacă ți-a fost prescris, pentru că previne scăderile de oxigen din somn care declanșează FA. Ține tensiunea strict sub control.
Moderație cu stimulentele
Cofeina în doze moderate (o cafea pe zi) este de obicei în regulă, iar unele studii sugerează că dozele mici ar putea chiar proteja, dar excesul (peste 4 cești) poate declanșa FA. Ideal este să nu bei alcool sau să bei doar ocazional, foarte puțin, pentru că la unii chiar cantitățile mici declanșează FA. Evită băuturile energizante și suplimentele stimulante pentru sală.
Vaccinează-te antigripal anual
Gripa solicită inima, dă febră și deshidratare, crește riscul de reapariție a FA și riscurile legate de coagulare.
Mergi la controale
Cel puțin o dată pe an, dacă FA este cronică și stabilă, și mai des dacă iei antiaritmice (de exemplu, la 6 luni) sau dacă scorul de risc este la limită. La control se face EKG, se ajustează dozele, iar ecografia se repetă la câțiva ani.
Stabilește un plan de acțiune
Discută cu medicul ce faci dacă reapar palpitațiile puternice. Unii pacienți au acasă o „pastilă de urgență” (propafenonă): află exact când o poți lua și când trebuie să mergi direct la spital. Dacă fibrilația revine după mult timp, anunță medicul: se poate încerca prompt cardioversia, pentru că oprirea rapidă a episoadelor reduce remodelarea atriilor.
Informează ceilalți medici
Stomatologul sau chirurgul trebuie să știe că iei anticoagulant, ca să planifice corect intervenția. Nu opri singur anticoagulantul, de exemplu pentru o extracție dentară minoră: multe proceduri mici se pot face sub anticoagulant, cu măsuri locale de oprire a sângerării.
Dacă ai pacemaker sau ICD
Respectă precauțiile legate de aparatele electronice: nu ține telefonul mobil direct peste dispozitiv și nu face RMN dacă dispozitivul nu este compatibil. Vei primi un card cu detaliile dispozitivului.
Nu te învinovăți
Hipertensiunea sau stilul de viață pot contribui, dar în mare măsură FA vine odată cu vârsta. Nu este nimic rușinos, este o boală ca oricare alta. Contează cum o gestionezi de acum înainte: cu o atitudine responsabilă și calmă, poți ține situația sub control și poți trăi bine.
Întrebări frecvente
Nu găsești răspunsul? Scrie-ne pe WhatsApp la 0770 638 357.
Poate fi. Nu este imediat letală, ca fibrilația ventriculară, dar crește de aproximativ cinci ori riscul de accident vascular cerebral, dacă nu se ia anticoagulant, iar pulsul rapid necontrolat poate duce la insuficiență cardiacă. Cu tratament potrivit, mulți pacienți trăiesc mulți ani cu fibrilație, fără probleme majore.
Uneori. FA declanșată de hipertiroidism poate dispărea după tratarea tiroidei, iar cea apărută după naștere sau la persoanele cu obezitate, după o scădere mare în greutate, poate dispărea și ea. La majoritatea vârstnicilor este însă cronică: poate fi ținută sub control, dar predispoziția rămâne. Ablația vindecă o parte dintre pacienți.
De obicei da, dacă scorul de risc o indică și rămâi în FA sau ai episoade recidivante. Chiar și după o ablație reușită, anticoagularea se menține după scorul CHA2DS2-VASc, pentru că pot exista episoade asimptomatice. Doar pacienții tineri, cu scor 0 la bărbați sau 1 la femei, pot rămâne fără anticoagulant.
Ideal este să limitezi sever alcoolul, pentru că și cantitățile moderate pot declanșa episoade, ca după petrecerile cu mult alcool. Dacă observi că palpitațiile apar după ce bei, evită alcoolul. Nu bea deloc dacă iei antiaritmice precum propafenona sau dacă ai insuficiență cardiacă.
În FA paroxistică, ablația menține ritmul normal la un an, fără medicamente, la aproximativ 70-80% dintre pacienții bine selectați, față de aproximativ 50% cu antiaritmicele. Fiind o procedură invazivă, cu riscuri, se recomandă celor deranjați de FA sau la care medicația nu funcționează. Cei care tolerează bine FA, cu pulsul controlat, nu au nevoie de ea.
Da, dacă frecvența este controlată și nu ai alte limitări cardiace: mers, ciclism lejer, înot relaxat. Evită sporturile competitive și antrenamentele intense de anduranță, care pot favoriza recidiva. Începe treptat și oprește-te dacă te simți rău; ar trebui să poți vorbi în timpul efortului. Medicul poate recomanda un test de efort.
Da, FA tinde să revină, pentru că modifică structura atriilor. Fără antiaritmic, aproximativ jumătate dintre pacienți au o recidivă în 6-12 luni după cardioversie, iar antiaritmicele și ablația reduc riscul, fără să îl elimine complet. Continuă tratamentul prescris și anticoagulantul, chiar dacă te simți bine.
Mult mai mici decât fără tratament. Anticoagularea reduce riscul de AVC cu aproximativ 65-70%: de exemplu, la un scor CHA2DS2-VASc de 4, riscul anual scade de la aproximativ 4% la aproximativ 1% sau mai puțin. Riscul nu este zero, dar devine mic dacă nu neglijezi tratamentul.
Surse și lecturi suplimentare.
Materiale pentru pacienți de la organizații medicale, autorități de sănătate și publicații de specialitate, pentru cine vrea să citească mai mult. Sursele sunt în limba engleză.
- 01NHSAtrial fibrillation
- 02Mayo ClinicAtrial fibrillation - Symptoms and causes
- 03American Heart AssociationWhat is Atrial Fibrillation?
Ultima actualizare: Informațiile au caracter general și nu înlocuiesc consultația medicală.Politica editorială
Specialiștii care te pot ajuta.
