Flutter atrial
01Ce este flutterul atrial?
Flutterul atrial este o aritmie supraventriculară înrudită cu fibrilația atrială, dar cu un mecanism diferit: în locul activității haotice există un circuit de reintrare organizat în atrii, care generează impulsuri foarte rapide, de obicei aproximativ 240-300 pe minut. Practic, impulsul electric circulă în cerc, pe un traseu repetitiv, în jurul atriului drept (flutter atrial tipic) sau al atriului stâng (flutter atipic), iar atriile se contractă regulat și foarte des.
Nodul atrioventricular blochează o parte din impulsuri. În general conduce în raport 2:1, așa că la un ritm atrial de 300 pe minut rezultă un ritm ventricular de aproximativ 150 pe minut; uneori conduce 3:1 (100 pe minut) sau 4:1 (75 pe minut). Dacă raportul de conducere este fix, ritmul este de obicei regulat, iar pulsul poate rămâne stabil la 150.
Pe EKG, flutterul tipic are unde atriale „F” cu aspect de dinți de fierăstrău în derivațiile II, III și aVF și unde F pozitive în V1.
Flutterul este mai rar decât fibrilația, dar important, pentru că ablația are un succes foarte mare în flutterul tipic (aproximativ 95% vindecare). De aceea, chiar de la primul episod de flutter tipic, ablația este considerată tratamentul de elecție.
02Ce cauzează flutterul atrial?
Cauzele se suprapun cu cele ale fibrilației atriale: boala coronariană, insuficiența cardiacă, valvulopatiile, chirurgia cardiacă recentă (după operație, flutterul este destul de frecvent), BPOC-ul (în care flutterul are adesea conducere variabilă), consumul de alcool și hipertiroidismul.
Uneori flutterul alternează cu fibrilația: poate începe ca flutter și poate trece în fibrilație sau invers. Un atriu drept dilatat favorizează flutterul tipic, numit și flutter istmic cavotricuspidian, pentru că circuitul trece prin istmul dintre valva tricuspidă și vena cavă inferioară. Flutterul atipic poate apărea după ablații incomplete pentru fibrilație, din cauza cicatricilor din atriul stâng.
03Care sunt simptomele flutterului atrial?
Simptomele seamănă cu cele din fibrilația atrială, dar, pentru că pulsul este adesea constant, în jur de 150 pe minut, pacienții simt mai degrabă palpitații rapide și regulate:
Palpitațiile
Inima bate repede și regulat, dacă raportul de conducere rămâne 2:1. Unii pacienți descriu o frecvență de 150 care nu se modifică nici la efort, nici în repaus, specifică flutterului. Dacă raportul se schimbă spontan (de exemplu, de la 2:1 la 4:1), poți simți o încetinire bruscă a pulsului. Dacă raportul variază, ritmul poate fi neregulat.
Oboseala și lipsa de aer
Un puls de 150 reduce eficiența inimii, așa că apar oboseala la efort și respirația dificilă.
Amețeala și disconfortul în piept
Apar mai ales când pulsul este foarte rapid sau variabil.
Sincopa (leșinul)
Este rară și apare doar dacă nodul atrioventricular conduce 1:1, lucru foarte rar în flutterul tipic netratat, dar posibil la persoanele cu o cale accesorie sau sub unele medicamente antiaritmice. Situația este periculoasă.
Lipsa simptomelor
Unii oameni au flutter cu conducere 4:1 (75 pe minut) și nu știu că îl au; aritmia este descoperită pe EKG.
Cum sunt percepute simptomele
Adesea pacienții percep simptome mai accentuate decât în fibrilație, la un puls asemănător, posibil pentru că contracțiile atriale coordonate creează o bătaie mai puternică. Unii spun că simt inima pompând puternic în gât.
Ce constată medicul la examinare
Pulsul poate fi exact 150 pe minut, ceea ce sugerează un flutter cu conducere 2:1, sau 100 pe minut, la conducere 3:1. Un puls fix este un indiciu. Tensiunea arterială poate fi moderat scăzută.
04Cum se pune diagnosticul de flutter atrial?
Electrocardiograma (EKG)
Este investigația-cheie. Arată unde F regulate, cu o frecvență de aproximativ 250-300 pe minut. În flutterul tipic clasic (cavotricuspidian, cu circuit în sens antiorar), undele F sunt negative în derivațiile II, III și aVF, cu aspect de dinți de fierăstrău, și pozitive în V1. Conducerea este frecvent 2:1, deci apar două unde F pentru fiecare complex QRS, dar uneori o undă F este ascunsă în QRS și se vede doar un ritm regulat de 150 pe minut. Manevrele vagale sau adenozina pot crește temporar blocul atrioventricular, iar între complexele QRS apar mai multe unde F, ceea ce confirmă diagnosticul. Flutterul atipic are alte forme ale undelor, dar tot regulate. Uneori flutterul se confundă cu tahicardia sinusală, dacă undele F nu se văd clar, însă o frecvență fixă de 150 este suspectă.
Holterul EKG
Dacă flutterul apare în episoade (paroxistic), Holterul poate surprinde episoadele de ritm regulat, în jur de 150 pe minut, cu unde de flutter. Cel mai clar diagnostic îl dă totuși EKG-ul făcut în timpul episodului.
Diagnosticul diferențial
Flutterul trebuie deosebit de tahicardia supraventriculară prin reintrare în nodul atrioventricular, care are tot o frecvență de aproximativ 150-170 pe minut, dar fără unde în dinți de fierăstrău, și de fibrilația atrială, care este de obicei clar neregulată.
Ecografia cardiacă
Caută cauza: dilatarea atriilor, bolile valvulare, fracția de ejecție.
Analizele de sânge
Ca în fibrilația atrială: TSH, electroliți.
Riscul de cheaguri de sânge
Flutterul are același risc de tromboză ca fibrilația atrială, pentru că nici în flutter contracțiile atriale nu sunt eficiente. De aceea se aplică la fel scorul CHA2DS2-VASc, iar pacientul cu flutter este evaluat pentru anticoagulare la fel ca unul cu fibrilație atrială. Mulți pacienți oscilează între fibrilație și flutter, așa că abordarea este similară: controlul frecvenței sau al ritmului și anticoagulant, dacă scorul o cere.
05Cum se tratează flutterul atrial?
Tratamentul în urgență
Dacă pulsul este foarte rapid și pacientul este instabil, se face imediat cardioversie electrică. Flutterul răspunde foarte bine la cardioversie: un șoc sincronizat de 50 J este adesea suficient, sub o sedare scurtă.
Dacă pacientul este stabil:
Controlul frecvenței
Se poate încerca un beta-blocant sau verapamil intravenos. Uneori nodul atrioventricular trece de la conducerea 2:1 la 4:1, iar pulsul scade la 75 pe minut, cu ameliorarea stării. Atenție: propafenona sau flecainida date fără un medicament care blochează nodul atrioventricular pot duce la conducere 1:1, cu un puls de 300 pe minut.
Conversia la ritm normal cu medicamente
Medicamentele sunt mai puțin eficiente decât în fibrilația atrială. Ibutilida intravenos are un succes de aproximativ 60-70% în flutter. Propafenona convertește rar flutterul și poate produce conducere 1:1, de aceea se dă doar după blocarea prealabilă a nodului atrioventricular. Amiodarona intravenos convertește lent. Practic, cardioversia electrică este preferată dacă ritmul nu se normalizează rapid.
Manevrele vagale și adenozina
Pot crește blocul atrioventricular, util pentru diagnostic, sau pot scădea temporar pulsul, dar nu opresc de regulă flutterul tipic. Uneori adenozina poate opri un flutter atipic.
Anticoagularea
Ca în fibrilația atrială, dacă flutterul durează de peste 48 de ore sau de un timp necunoscut, sunt necesare 3 săptămâni de anticoagulare înainte de conversie sau o ecografie transesofagiană care să excludă cheagurile. După conversie, anticoagularea continuă 4 săptămâni, apoi permanent, dacă scorul de risc o indică. De fapt, majoritatea pacienților cu flutter au nevoie de anticoagulare la fel ca în fibrilație.
Menținerea ritmului normal și ablația
Flutterul convertit cu medicamente sau electric tinde să revină dacă sursa nu este tratată. Antiaritmicele (sotalol, propafenonă, amiodaronă) pot preveni recidiva o vreme, dar recidivele rămân frecvente. Standardul este ablația cu radiofrecvență: în flutterul tipic, istmic, ablația istmului cavotricuspidian are un succes de peste 90-95%, este o procedură relativ rapidă (aproximativ o oră) și cu risc mic. De aceea se recomandă ablația curativă, iar chiar și la vârstnici, dacă flutterul revine sau este greu de controlat cu medicamente, ablația este preferată tratamentului antiaritmic pe viață.
Controlul frecvenței, ca soluție temporară
Dacă ritmul normal nu se poate menține sau ablația se amână, beta-blocantele ori blocantele de calciu nondihidropiridinice (diltiazem) pot menține pulsul la aproximativ 70-100 pe minut, prin conducere 4:1. Este însă un tratament provizoriu, până la ablație.
Cum se face ablația
Se creează o linie de leziuni pe istmul de sub valva tricuspidă și se confirmă blocul bidirecțional al istmului. Episoadele de flutter dispar, dar anticoagularea se decide în continuare ca în fibrilația atrială, pentru că mulți pacienți fac ulterior și fibrilație.
Tratarea bolilor asociate
Ca în fibrilația atrială: optimizarea tratamentului insuficienței cardiace, tratarea tireotoxicozei.
Urmărirea pe termen lung
Dacă ablația reușește, pacientul este vindecat de flutter. Poate însă dezvolta ulterior fibrilație atrială, pentru că factorii predispozanți sunt aceiași, așa că rămân necesare controalele cardiologice periodice. Flutterul atrial este una dintre aritmiile pe care cardiologii le pot rezolva adesea definitiv.
06Ce poți face dacă ai flutter atrial?
Recomandările sunt similare cu cele din fibrilația atrială, plus câteva specifice:
Întreabă de tratamentul curativ
Dacă ai flutter atrial tipic, discută cu cardiologul despre ablație, o procedură cu șanse mari de vindecare, mai ales dacă ești relativ tânăr sau nu ai boli asociate severe care să o contraindice.
Nu neglija anticoagularea
Flutterul poate părea inofensiv, pentru că este adesea regulat, dar riscul de accident vascular cerebral este real. Urmează același protocol de anticoagulare ca în fibrilație: dacă iei warfarină, fă INR-ul la intervalele stabilite, iar dacă iei un anticoagulant oral nou (NOAC), ia-l exact cum ți s-a prescris.
Recunoaște revenirea flutterului
Flutterul poate reveni chiar sub tratament antiaritmic. Dacă pulsul redevine brusc fix, la 150, probabil a revenit, așa că mergi la medic pentru confirmare. După ablație, recidiva este rară, dar palpitațiile regulate pot fi flutter (dacă blocul este incomplet) sau altă aritmie. Orice palpitații persistente merită un EKG.
Stilul de viață
Nu diferă de cel din fibrilație: moderație cu stimulentele și tratarea factorilor predispozanți. Nu s-a demonstrat direct că cofeina declanșează flutterul, dar reacția adrenalinei poate face asta, așa că evită excesul.
Mergi la controalele de după ablație
După ablație se face EKG de control la aproximativ 3 și 6 luni, ca să se confirme rezultatul.
Informează-ți familia
Ca în orice aritmie, este util ca apropiații să știe ce să facă dacă ai palpitații și să știe să îți verifice pulsul. În flutter leșinul este rar, dar posibil.
Previne și fibrilația atrială
Flutterul este puternic asociat cu fibrilația atrială, care poate fi mai problematică în timp. Controlul tensiunii și al greutății, somnul bun și alcoolul limitat reduc riscul oricărui tip de aritmie.
Cunoaște-ți pulsul normal
După ablație, un ritm normal de 70 pe minut este în regulă, dar un flutter revenit la 150 nu. Măsoară-ți pulsul zilnic o perioadă, ca să știi ce este normal pentru tine. Unii pacienți scapă de flutter, dar fac fibrilație, iar atunci pulsul devine neregulat. Anunță medicul orice schimbare.
Activitatea fizică
Odată ce ritmul este controlat (ritm normal sau flutter cu puls de 75-100), poți face activități ușoare. Cu flutter necontrolat, la 150 pe minut, evită efortul intens, pentru că inima este deja suprasolicitată în repaus, și așteaptă normalizarea ritmului. După ablație, în ritm normal, nu ai restricții speciale, în afara celor date de alte boli, de exemplu de insuficiența cardiacă.
Nu opri singur anticoagulantul
Dacă flutterul a fost un episod unic, tratat prin ablație, iar scorul de risc este mic, medicul poate opri anticoagulantul după câteva luni. De regulă se continuă cel puțin 4 săptămâni după ablație, iar unii medici preferă 3 luni. Nu îl opri fără acordul clar al medicului.
Întrebări frecvente
Nu găsești răspunsul? Scrie-ne pe WhatsApp la 0770 638 357.
Nu, dar sunt asemănătoare. În flutter, activitatea electrică este organizată într-un circuit, iar atriile se contractă foarte rapid, dar încă relativ sincron; în fibrilație, contracțiile sunt complet dezorganizate. Flutterul dă de obicei un puls regulat, în jur de 150, iar fibrilația unul neregulat. Ablația vindecă foarte eficient flutterul tipic.
Nu neapărat de la primul episod, dar dacă flutterul revine sau devine persistent, ablația este considerată prima linie curativă, pentru că este sigură, foarte eficientă și mai simplă decât ablația pentru fibrilație. Un episod unic, declanșat de o cauză precisă (de exemplu, după o operație), poate fi urmărit, dar majoritatea episoadelor revin.
Da, este considerat similar. Deși atriile se contractă în flutter, contracția nu este complet eficientă, iar flutterul alternează adesea cu fibrilația. Riscul de tromboembolism în flutterul netratat este comparabil, așa că indicația de anticoagulare se stabilește după aceleași scoruri de risc.
Pentru că nodul atrioventricular transmite de obicei fiecare al doilea impuls (conducere 2:1): atriile bat de aproximativ 300 de ori pe minut, iar ventriculii de aproximativ 150 de ori. Mai rar, conducerea este 3:1 (100 pe minut) sau 1:1, la persoanele cu o cale accesorie ori sub antiaritmice din clasa I.
Doar EKG-ul dă diagnosticul cert. Un indiciu sunt palpitațiile foarte regulate, în jur de 150 pe minut, care persistă ore sau zile. Tahicardia supraventriculară dă tot un puls regulat și rapid, dar vine și pleacă brusc și se oprește adesea cu manevre vagale, în timp ce flutterul nu cedează la ele.
Da. Unii pacienți au episoade de câteva minute sau ore care revin spontan la ritm normal. Tendința este totuși ca flutterul să continue până la cardioversie. Dacă a fost declanșat de o cauză acută, de exemplu o pneumonie severă, poate dispărea odată cu ea, dar în bolile cardiace structurale de obicei revine.
Da, dar rar. Flutterul izolat apare la unele persoane altfel sănătoase, de obicei la vârsta medie și mai frecvent la bărbați, posibil favorizat de particularități anatomice. Și în aceste cazuri se recomandă ablația, pentru a rezolva problema.
De cele mai multe ori da, de flutterul tipic: procedura blochează circuitul în peste 95% din cazuri, iar dacă ablația a fost incompletă, se poate repeta. Ablația nu previne însă fibrilația atrială, care apare ulterior la mulți pacienți, așa că ritmul se monitorizează în continuare.
În principiu, controlul frecvenței și anticoagularea sunt similare. Diferența majoră este că flutterul răspunde mai bine la cardioversie, la energii mai mici, și mai ales la ablație, tratament curativ de primă linie în flutterul tipic. Flecainida și propafenona pot fi riscante în flutter, prin conducerea 1:1.
Depinde de scorul de risc. Un pacient tânăr, fără alți factori de risc (scor 0), nu are nevoie de anticoagulant. La un scor de 2 sau mai mult, de exemplu la hipertensiune și diabet, anticoagulantul se menține de obicei pe termen nedefinit, pentru că același teren poate duce la fibrilație.
Surse și lecturi suplimentare.
Materiale pentru pacienți de la organizații medicale, autorități de sănătate și publicații de specialitate, pentru cine vrea să citească mai mult. Sursele sunt în limba engleză.
- 01Mayo ClinicAtrial flutter - Symptoms and causes
- 02American Heart AssociationWhat is Atrial Flutter?
- 03MedlinePlus (NIH)Atrial fibrillation and atrial flutter
Ultima actualizare: Informațiile au caracter general și nu înlocuiesc consultația medicală.Politica editorială
Specialiștii care te pot ajuta.
