Fractura de gleznă (maleolă)

Factori de risc

Factorii care predispun la fracturi de gleznă sunt:

• Sporturile cu impact ridicat: baschetul, fotbalul, tenisul sau alergarea pe trasee montane implică schimbări bruște de direcție și sărituri. Sportivii care nu se încălzesc corect înainte de efort sau care poartă încălțăminte uzată ori nepotrivită au un risc mai mare de accidentări la gleznă.
• Suprasolicitarea fără odihnă: creșterea bruscă a intensității sau a frecvenței antrenamentelor, fără perioade de adaptare, poate slăbi structurile articulației și predispune la leziuni.
• Echipamentul inadecvat: pantofii sport nepotriviți, cu suport slab pentru gleznă, pot contribui la entorse și fracturi. Gleznierele sau benzile kinesiologice pot oferi suport suplimentar, dar nu înlocuiesc încălțămintea potrivită.
• Suprafețele alunecoase sau terenul accidentat: mersul sau alergarea pe gheață, pe zăpadă sau pe teren denivelat cresc riscul de a-ți răsuci glezna și de a cădea. Iarna, fracturile de gleznă devin mai frecvente din cauza alunecărilor.
• Osteoporoza și fumatul: deși fracturile de gleznă apar adesea prin traumatisme de energie mare, densitatea osoasă scăzută (osteoporoza) poate face ca glezna să cedeze mai ușor, chiar la forțe moderate. Fumatul contribuie la osteoporoză și încetinește vindecarea osoasă, așa că fumătorii pot avea un risc mai mare de fracturi și o recuperare mai lentă.
• Entorsele repetate: o gleznă cu ligamente slăbite de entorse cronice este mai instabilă și are șanse mai mari să se fractureze la o viitoare entorsă severă.

Când simptomele sunt mai discrete

În unele fracturi, în special în fracturile de stres ale gleznei sau în tasările minore, simptomele pot fi mai atenuate: durere moderată, care se agravează la mers, și un edem discret. Chiar și atunci este nevoie de consult medical, pentru că o fractură nediagnosticată poate duce la complicații.

Clasificarea fracturii

După confirmarea diagnosticului, fracturile de gleznă sunt adesea clasificate, pentru a decide tratamentul potrivit. Medicul poate folosi clasificarea Weber (A, B sau C, după nivelul fracturii fibulei față de articulație) sau descrierea anatomică (unimaleolară, bimaleolară, trimaleolară, deschisă etc.). Clasificarea ajută la aprecierea stabilității articulației: fracturile situate deasupra sindesmozei (tip C) tind să fie mai instabile și să necesite operație, comparativ cu cele de sub sindesmoză (tip A).

Tratament conservator (ortopedic)

Este indicat în fracturile de gleznă fără deplasare sau cu deplasare minimă, care sunt stabile (de exemplu, fractura unei singure maleole, cu ligamentele intacte și articulația bine aliniată). Măsurile sunt:

• Reducerea închisă: dacă radiografia arată o ușoară deplasare a oaselor, medicul face imediat manevre de reducere. Sub anestezie locală (blocaj la gleznă) sau sedare, trage ușor de picior și manipulează glezna pentru a repune oasele în poziția normală. Manevra aliniază fragmentele și ameliorează durerea, pentru că reduce tensiunea asupra țesuturilor.
• Imobilizarea gipsată: după reducere (sau direct, dacă fractura nu este deplasată), glezna se imobilizează într-un aparat gipsat sau într-o orteză rigidă. De obicei se pune la început o atelă gipsată posterioară (o jumătate de ghips) pentru primele zile, ca umflătura să nu compromită circulația. După ce edemul acut scade (3-5 zile), se pune un ghips circular (cizmă gipsată) de sub genunchi până la baza degetelor, cu glezna menținută la 90 de grade (poziție neutră). Imobilizarea durează în medie 6 săptămâni: primele 4-6 săptămâni sunt pentru consolidarea osoasă, apoi se reia treptat sprijinul.
• Pe durata ghipsului: nu calci pe piciorul fracturat (sprijin zero) sau ai doar sprijin parțial, dacă medicul îți permite, în fracturile foarte stabile. Te deplasezi cu cârje sau cu cadru. Ții piciorul ridicat pe pernă cât mai mult în primele 1-2 săptămâni, ca să reduci umflarea. Verifici zilnic circulația la degete, care trebuie să fie calde, rozalii și mobile. Dacă ghipsul devine prea strâmt (durere accentuată, furnicături), revii de urgență la ortoped pentru ajustare.
• Controlul radiologic periodic: la aproximativ o săptămână de la imobilizare și din nou la 2 săptămâni, medicul repetă radiografia cu ghipsul pus, ca să se asigure că fragmentele osoase nu s-au deplasat (unele fracturi aparent stabile pot aluneca ulterior). Dacă apare o deplasare secundară, poate fi necesară operația, chiar dacă inițial s-a ales tratamentul conservator.
• Îngrijirea și medicația: pentru durere se folosesc analgezice (paracetamol, antiinflamatoare). În fracturile de gleznă se indică de obicei și injecții subcutanate cu anticoagulante (heparină cu greutate moleculară mică) pe toată perioada imobilizării, mai ales dacă nu te poți mobiliza, pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge.
• Reeducarea mersului: după 4-6 săptămâni, dacă radiografia arată că fractura s-a consolidat, ghipsul se scoate. De obicei se continuă încă 1-2 săptămâni cu o orteză detașabilă (botoșel ortopedic) și se începe punerea progresivă a greutății pe picior. Kinetoterapia ajută la recâștigarea mobilității gleznei și la întărirea musculaturii gambei, apoi reiei treptat mersul normal.

Tratament chirurgical

Este indicat când fractura este deplasată, instabilă sau deschisă. Criteriile obișnuite pentru operație sunt:

• Fracturile bimaleolare sau trimaleolare (două sau trei maleole rupte): fac glezna instabilă și necesită aproape întotdeauna fixare internă.
• Orice fractură în care suprafața articulară a gleznei nu este aliniată corect după reducere: chiar o incongruență articulară mică (peste 1-2 mm) poate duce la artroză, de aceea se preferă corectarea chirurgicală.
• Fractura înaltă de fibulă (Weber C) cu ruptura sindesmozei (ligamentul dintre tibie și fibulă): adesea necesită un șurub de sindesmoză, care stabilizează tibia și fibula la loc.
• Fracturile asociate cu luxația gleznei (talusul ieșit parțial sau complet din locaș).
• Fracturile deschise (osul iese prin piele): se operează de urgență pentru debridare (curățare) și stabilizare, din cauza riscului de infecție.

Cum decurge operația

Procedura obișnuită este reducerea deschisă și fixarea internă (ORIF):

• Sub anestezie, chirurgul face incizii la nivelul maleolelor fracturate, realiniază fragmentele și le fixează cu șuruburi și/sau plăci metalice. De exemplu, o fractură de fibulă se tratează de obicei cu o placă metalică fixată cu șuruburi, care readuce osul la lungimea normală. O fractură de maleolă medială (tibie distală) poate fi fixată cu două șuruburi introduse perpendicular pe linia de fractură.
• Dacă este afectată și partea posterioară a tibiei (fractura maleolei posterioare), se fixează și aceasta cu un șurub sau cu o placă mică, mai ales dacă fragmentul este mare (peste 25% din suprafața articulară).
• În ruptura sindesmozei (ligamentul dintre tibie și fibulă) se introduce un șurub transsindesmotic, care ține tibia și fibula împreună până la vindecare. Acest șurub se poate scoate la aproximativ 3 luni după operație.
• În fracturile complexe, cominutive, pot fi necesare grefe osoase, pentru a completa porțiunile de os lipsă, sau fixatoare externe temporare, dacă țesuturile moi sunt foarte afectate.

După operație

După operație, glezna este imobilizată temporar într-o atelă sau, uneori, într-o orteză mobilă care permite mișcări limitate. Protocolul depinde de stabilitatea fixării:

• În multe cazuri nu ai voie să calci pe picior aproximativ 6 săptămâni. Dacă fixarea este foarte solidă și fractura nu a implicat suprafața articulară, uneori se permite sprijin parțial mai devreme, dar decizia este individuală.
• Mișcările controlate ale articulației pot începe la 2 săptămâni, după ce inciziile se vindecă, sub supravegherea kinetoterapeutului, ca să previi rigiditatea. Exercițiile de mișcare a gleznei, fără încărcare, sunt esențiale.
• Firele de sutură se scot la aproximativ 2 săptămâni, iar recuperarea continuă similar cu tratamentul ortopedic, dar adesea mai intens și mai rapid, datorită stabilității oferite de materialul metalic.

Avantajele și dezavantajele operației

Avantaje: operația permite o poziție anatomică a oaselor și o stabilitate mai bună, ceea ce favorizează o vindecare corectă și reduce riscul de complicații articulare. Poate permite și reluarea mai devreme a mișcărilor.

Dezavantaje: ca orice operație, are riscuri de infecție, de leziuni ale nervilor sau ale vaselor și de tromboză, plus posibilitatea unei noi intervenții (de exemplu, pentru scoaterea unor șuruburi, cum este cel de sindesmoză).

Imobilizarea și protecția inițială

În primele 4-6 săptămâni, glezna este imobilizată (în ghips sau în orteză) și nu se pune greutate pe piciorul afectat. Te deplasezi cu cârje și ții piciorul ridicat cât mai mult. În acest timp este normal ca mușchii gambei să se atrofieze puțin, din cauza nefolosirii, iar articulația să devină rigidă.

Începerea mobilizării

După aproximativ 6 săptămâni, dacă radiografia confirmă o vindecare osoasă suficientă (consolidare parțială), medicul permite de obicei punerea treptată a greutății pe picior. Procesul este gradat: la început sprijin ușor, cu ajutor (atingerea solului cu degetele, apoi cu talpa, fără a transfera toată greutatea), apoi tot mai multă greutate. Renunțarea completă la cârje are loc de obicei la aproximativ 8-12 săptămâni, în fracturile care au nevoie de protecție mai lungă. În fracturile simple, poți reveni la activitățile obișnuite (fără efort intens) în aproximativ 6-12 săptămâni, iar fracturile complexe pot cere câteva luni în plus.

Fizioterapia

Fizioterapia este cheia unei recuperări reușite. Începe imediat ce medicul permite mișcările active, uneori chiar înainte de sprijin, cu mișcări fără greutate. Include:

• Exerciții pentru recăpătarea mobilității: flexia și extensia gleznei (mișcarea de tip „accelerare-frână”), mișcări de rotație (cercuri cu piciorul) și exerciții în care scrii alfabetul în aer cu degetul mare al piciorului, pentru a mobiliza articulația în direcții diferite.
• Exerciții de întărire: la început, contracții izometrice (contractarea mușchilor gambei și coapsei fără mișcarea gleznei), chiar și sub imobilizare. Ulterior, ridicări pe vârfuri (după ce este permis sprijinul), exerciții cu bandă elastică pentru mușchii peronieri și tibiali (mișcări contra rezistenței benzii) și urcări pe o treaptă mică, înainte și lateral.
• Exerciții de propriocepție și echilibru: sunt foarte importante pentru reantrenarea gleznei și pentru prevenirea entorselor viitoare. Odată ce fractura s-a consolidat suficient, se folosesc plăci de balans și perne de echilibru pe care stai într-un picior, exerciții cu ochii închiși etc. Acestea refac reflexele gleznei, ca să se stabilizeze singură pe teren denivelat.
• Masaj și mobilizări manuale: pot fi necesare pentru reducerea aderențelor și pentru îmbunătățirea flexibilității tendonului lui Ahile și a capsulei articulare.

Durata totală a recuperării

Vindecarea completă a unei fracturi maleolare durează în medie 12-16 săptămâni: primele 6 sunt dedicate consolidării osoase, urmate de reabilitarea activă. În general:

• La aproximativ 3 luni, mulți pacienți merg normal, fără să șchiopăteze, și au recăpătat mare parte din forță și mobilitate.
• Activitățile sportive sau solicitante cer adesea o perioadă mai lungă. De regulă, sporturile ușoare (bicicletă ergonomică, înot) pot fi reluate după aproximativ 8-10 săptămâni, însă sporturile cu pivotări sau sărituri (baschet, alergare intensă) necesită aproximativ 3-4 luni sau chiar mai mult, cu acordul medicului.
• În fracturile complexe, revenirea completă la nivelul de dinainte de accident poate dura 6 luni sau mai mult, uneori până la un an, mai ales dacă a fost afectată suprafața cartilajului și a existat și o leziune ligamentară.

Posibile complicații în timpul recuperării

Rigiditatea gleznei este cea mai frecventă: mulți pacienți nu ating imediat aceeași mobilitate ca înainte, dar se îmbunătățesc cu timpul. Umflarea gleznei poate persista câteva luni, mai ales seara sau după efort, și scade treptat. Uneori apare durere în șold sau în genunchi, din cauza folosirii prelungite a cârjelor și a schimbării mersului; aceasta dispare pe măsură ce reînveți mersul normal.

Materialele metalice din gleznă pot provoca iritație locală sau disconfort la frig. În astfel de cazuri, după 1-2 ani, când osul este complet vindecat, se poate discuta scoaterea șuruburilor sau a plăcilor. Medicul te monitorizează periodic, cu consultații și radiografii la 6 săptămâni, 3 luni, 6 luni și un an, ca să se asigure că recuperarea decurge bine.

Prevenția după vindecare

După ce fractura s-a vindecat, este bine să continui exercițiile de întărire și de echilibru. Mulți ortopezi recomandă și glezniere elastice sau încălțăminte cu suport bun, mai ales în primele 6-12 luni după accident, când ligamentele gleznei pot fi încă mai laxe. Dacă la baza fracturii a stat osteoporoza, tratamentul acesteia este esențial.

Cu un program de recuperare urmat riguros și cu răbdare, majoritatea pacienților cu fractură de gleznă revin la un stil de viață activ, fără dureri și cu o articulație stabilă. Cheia este combinarea tratamentului medical corect cu o reabilitare bine condusă.