Fractura de rotulă (patelă)

Factori de risc

• Osteoporoza la vârstnici: la o persoană în vârstă, cu oase mai fragile, o cădere banală pe genunchi poate fractura rotula, în timp ce la un adult tânăr ar produce doar o contuzie.
• Activitățile și ocupațiile cu risc de cădere: persoanele care lucrează la înălțime, pe scări sau pe acoperișuri ori cele care fac drumeții pe teren dificil sunt mai expuse.
• Lipsa echipamentului de protecție: de exemplu, pe role sau pe skateboard, genunchierele pot preveni fractura la o cădere pe genunchi; fără ele, impactul este direct pe rotulă.
• Anumite sporturi de contact: artele marțiale sau hocheiul pot implica lovituri directe în zona genunchiului.
• Traumatismele repetate la genunchi: persoanele care au suferit mai multe traumatisme pot avea rotula deja fisurată sau slăbită.

Când fractura nu este deplasată

Cu o fractură de rotulă deplasată, genunchiul devine nefuncțional. Dacă fractura nu este deplasată (doar o fisură în rotulă), simptomele pot fi mai puțin dramatice: durerea la genunchi este intensă, dar s-ar putea să poți întinde genunchiul cu dificultate, pentru că aparatul extensor este intact, iar doar osul are o fisură. Totuși, și atunci durerea și umflarea sunt semnificative.

Clasificarea fracturii

După confirmare, fracturile de rotulă se clasifică adesea după criteriile de mai jos, iar clasificarea dictează tratamentul: fracturile fără deplasare, cu aparat extensor intact, se tratează conservator, iar celelalte chirurgical.

• Fără deplasare (fragmente distanțate sub 2-3 mm, cu înălțimea rotulei normală).
• Deplasate (fragmente separate, eventual cu tendonul cvadricepsului sau tendonul rotulian retras).
• Cominutive sau simple.
• Cu aparat extensor intact (fracturi parțiale) sau cu aparat extensor întrerupt.

Tratamentul conservator (fără operație)

Este indicat în fracturile fără deplasare sau cu deplasare minimă (de ordinul a 1-2 mm), în care poți întinde genunchiul (mecanismul extensor este intact, deci retinaculele și tendonul sunt întregi). Pașii sunt:

• Imobilizarea în extensie: genunchiul este imobilizat complet întins, de obicei cu o orteză rigidă, blocată în extensie, sau cu un aparat gipsat (atelă gipsată posterioară cu benzi sau cilindru gipsat) de la șold până la gleznă, cu piciorul drept. Imobilizarea ține fragmentele nemișcate și permite formarea calusului. Durează aproximativ 4-6 săptămâni. Unii medici preferă o orteză reglabilă, care permite ulterior mobilizarea, alții pun cilindru gipsat.
• Menținerea aparatului extensor relaxat: la început ești instruit să nu îndoi deloc genunchiul. Mai târziu, în perioada de imobilizare, poți face ușor contracții izometrice ale cvadricepsului, cu atenție la fractură.
• Controlul durerii și al umflăturii: în primele zile, pungă cu gheață (deasupra bandajului) și piciorul ridicat pe perne, pentru a reduce umflătura, plus analgezice (AINS, paracetamol). Dacă sângerarea în articulație este severă, medicul poate drena uneori lichidul printr-o puncție, la urgență, pentru a reduce presiunea.
• Controalele radiologice: radiografii la aproximativ o săptămână (pentru a verifica dacă fragmentele nu s-au deplasat) și la aproximativ 4-6 săptămâni (pentru semnele de calus).
• Mobilizarea după imobilizare: la aproximativ 6 săptămâni, dacă radiografia arată că fractura s-a unit, începe mobilizarea treptată a genunchiului, eventual într-o orteză articulată, care permite flexia progresivă. Kinetoterapia începe cu flexii pasive delicate până la 30 de grade, apoi flexia crește cu 10-15 grade pe săptămână. La început, genunchiul este protejat atent, ca să nu se rupă calusul.
• Sprijinul pe picior: de obicei, în fracturile de rotulă sprijinul este permis de la început, dacă piciorul este imobilizat în extensie (tibia și femurul sunt intacte). Poți merge cu cadru sau cârje, punând greutate pe piciorul întins în ghips, care funcționează ca o cârjă. Uneori se permite la început doar atingerea solului, apoi sprijinul crește treptat. Mersul cu piciorul țeapăn este dificil, dar posibil cu ajutor.
• Recuperarea completă: la aproximativ 3 luni, genunchiul ar trebui să se îndoaie din nou aproape complet, cu kinetoterapie. Forța cvadricepsului se recâștigă prin ridicări ale piciorului întins, mini-genuflexiuni și bicicletă staționară. Prognosticul fracturilor nedeplasate este de obicei bun: pacienții revin la activitățile normale, dar unii pot simți dureri în fața genunchiului la efort intens sau disconfort dacă stau mult în genunchi.

Când este nevoie de operație

Tratamentul chirurgical este indicat când:

• Fractura este deplasată (fragmente separate la peste 2-3 mm sau suprafața articulară neregulată).
• Aparatul extensor este întrerupt: nu poți întinde genunchiul, pentru că retinaculul este rupt sau fragmentele sunt separate, iar aparatul extensor trebuie reparat chirurgical.
• Fractura este cominutivă, cu fragmente libere.
• Fractura verticală este deplasată (mai rar).
• Fractura este deschisă (traumatismul a produs o rană).

Procedurile chirurgicale

• Osteosinteza cu fir de tensiune: este soluția clasică și metoda standard pentru fractura transversală cu 2 fragmente mari. Chirurgul realiniază anatomic fragmentele, introduce longitudinal prin ele două broșe metalice Kirschner și leagă în jurul lor un fir metalic rezistent (din oțel), în formă de „8”, peste fața rotulei. Când genunchiul se îndoaie, forțele care ar tinde să separe fragmentele sunt transformate de fir în forțe de compresie, care le țin strânse și permit vindecarea.
• Șuruburile canulate: în unele cazuri se pun 2 șuruburi orizontal prin fragmente, combinate cu fir (metoda modificată).
• Fixarea cu plăcuță: rareori, în fracturile cominutive de la margini, se pot folosi plăci mici, dar nu este o metodă frecventă.
• Patelectomia parțială: dacă fractura este cominutivă și nu poate fi refăcută complet, se poate decide îndepărtarea fragmentului spart, păstrând restul rotulei. De exemplu, într-o fractură cu polul superior, polul inferior și mijlocul rupt în bucăți, bucățile mici pot fi scoase, iar polii superior și inferior uniți între ei (practic, partea centrală este îndepărtată). Rotula se scurtează, dar își păstrează o parte din funcție.
• Patelectomia totală: ca ultimă soluție, dacă rotula este complet zdrobită și nu poate fi refăcută (de exemplu, o fractură cominutivă cu multe fragmente mici), se poate îndepărta întreaga rotulă, iar tendonul cvadricepsului se coase direct de tendonul rotulian. Operația duce la o pierdere de aproximativ 30% din forța de extensie, de aceea se evită pe cât posibil, preferându-se fixarea sau patelectomia parțială.
• În fracturile verticale deplasate se pot pune transversal șuruburi de compresie, eventual fără fir de tensiune, pentru că fragmentele sunt mari.

După operație

Operația se face sub rahianestezie sau anestezie generală. După operație:

• Imobilizarea este scurtă: genunchiul poate fi ținut în extensie câteva zile, dar se urmărește mișcarea timpurie. Cu o fixare solidă cu fir de tensiune, mobilizarea pasivă sau activă asistată a genunchiului poate începe destul de devreme (chiar în primele 1-2 săptămâni), pentru a preveni rigiditatea.
• Sprijinul: de obicei, fără sprijin complet până la 4-6 săptămâni, cu sprijin parțial permis cu piciorul în extensie (eventual în orteză). Depinde de cât de sigură este fixarea: fixarea cu fir de tensiune este destul de solidă, așa că unii medici permit atingerea solului imediat și sprijinul complet la 6 săptămâni. Oricum, în primele 4 săptămâni nu forțezi flexia, ca firul să nu taie osul înainte de o vindecare minimă.
• Fizioterapia începe devreme: contracții ale cvadricepsului chiar cu ghips (dacă ghipsul se păstrează în primele 2 săptămâni; unii medici nu pun ghips, ci o orteză mobilă) și mobilizarea articulației, cu ținta de aproximativ 30 de grade de flexie la 2 săptămâni și 60 de grade la 4 săptămâni. Când fractura este suficient de consolidată (6-8 săptămâni), flexia se intensifică.
• Scoaterea materialului metalic: broșele și firul se scot de obicei după aproximativ un an, pentru că pot provoca iritație (mulți pacienți simt firul sub piele). Nu este obligatoriu dacă nu deranjează, dar la rotulă materialul este superficial și deseori jenează la îngenunchere, așa că de multe ori se extrage.

Complicații posibile

• Pseudartroza rotulei: rar, dacă fixarea nu a fost bună sau circulația este slabă, fractura poate să nu se unească, iar la nevoie se face ulterior o patelectomie.
• Scăderea amplitudinii de mișcare (redoarea genunchiului): destul de frecventă dacă reabilitarea întârzie. Poate necesita mobilizare sub anestezie, dacă flexia rămâne sub 90 de grade după câteva luni.
• Slăbiciunea aparatului extensor: chiar după vindecare, cvadricepsul poate rămâne mai slab și are nevoie de un program intens de întărire.
• Sindromul femuro-patelar dureros: uneori, suprafața articulară a rotulei nu rămâne complet netedă, iar ulterior flexia poate produce durere sau artrită femuro-patelară. Kinetoterapia și reducerea șocurilor (evitarea genuflexiunilor adânci repetate) pot ajuta.
• Migrarea materialelor: rar, capătul unei broșe poate migra, de aceea materialele se scot adesea preventiv la un an.
• Infecția plăgii: este rară la rotulă și se tratează cu antibiotice și, dacă este nevoie, cu spălarea plăgii.

Exercițiile de întărire

• Exerciții izometrice intense, apoi ridicări ale piciorului întins (dacă la început nu reușești, glezna se sprijină cu un prosop).
• Extensia genunchiului împotriva gravitației: stând pe scaun, întinzi complet genunchiul, la început fără greutate, ulterior eventual cu o gleznieră cu greutăți mici.
• Exerciții în lanț închis: genuflexiuni ușoare (te ridici de pe un scaun înalt, apoi înălțimea scaunului scade treptat), fandări superficiale, urcat pe scări (la început treaptă cu treaptă, eventual cu antrenament pe step). Se introduc treptat, după aproximativ 8-12 săptămâni, când osul este vindecat și mobilitatea este acceptabilă.
• Mersul normal: probabil pe la 8 săptămâni treci de la două cârje la una, apoi la niciuna. La început vei șchiopăta și vei fi nesigur, așa că se fac exerciții de reeducare a mersului, eventual pe banda de alergare, la viteză mică, cu accent pe modul de sprijin (călcâi, apoi talpa).

Condusul și sportul

Poți conduce din nou când îți folosești bine piciorul: dacă este vorba de piciorul drept, trebuie să poți frâna complet, deci ai nevoie de o flexie de aproximativ 45 de grade și de forță bună, de obicei la 8-10 săptămâni. Bicicleta în aer liber se reia la 3-4 luni, alergarea ușoară la 4-5 luni, iar sporturile cu pivotare (baschet, fotbal) după minimum 6 luni, eventual cu genunchieră.