Fractura de tibie și peroneu (fractura de gambă)

Factori de risc

• Vârsta și sexul: fracturile de tibie și peroneu apar adesea la tineri (bărbați), prin traumatisme de mare energie, și la vârstnici (de ambele sexe), prin traumatisme moderate asociate cu fragilitatea osoasă. Osteoporoza crește riscul ca o cădere simplă să ducă la fractură, deși șoldul este mai predispus decât tibia. Totuși, tibia fiind un os rezistent, se rupe de obicei la forțe considerabile.
• Ocupațiile riscante și sporturile extreme: lucrătorii în construcții (scări, schele), sportivii de performanță din sporturile de contact sau de aventură și militarii (parașutism, sărituri) sunt mai expuși la mecanismele de fractură.
• Osteoporoza sau alte boli osoase: la pacienții cu osteoporoză severă, tibia se poate fractura la traumatisme mai mici (de exemplu, o alunecare pe scări). Alte boli, precum osteogeneza imperfectă („boala oaselor de sticlă”) sau boala Paget, predispun la fracturi la traumatisme neglijabile.
• Echipamentul de protecție inadecvat: lipsa apărătorilor de tibie la fotbal, legăturile nepotrivite la schi sau lipsa cizmelor solide la motocros pot crește riscul de fractură în caz de accident.
• Conducerea riscantă: viteza excesivă sau condusul sub influența alcoolului contribuie indirect la accidentele care produc fracturi.

Când simptomele sunt mai puțin evidente

Aceste simptome fac destul de clar diagnosticul de fractură. În fracturile incomplete (fisuri) sau doar ale tibiei, simptomele pot fi mai puțin dramatice: durere intensă, dar fără deformare majoră, deși imposibilitatea de a călca pe picior există tot. Orice suspiciune după un traumatism la gambă trebuie investigată.

Clasificarea fracturii

După confirmarea radiologică, fracturile de tibie se clasifică după modelul liniei de fractură (transversală, oblică, spiralată, segmentară, cominutivă) și după faptul că sunt deschise sau nu (clasificarea Gustilo-Anderson descrie gradul de deschidere). Se notează și dacă fractura este distală, mijlocie sau proximală, precum și starea părților moi, care influențează tratamentul.

Tratamentul de urgență (în primele ore)

• Stabilizarea și reducerea provizorie: dacă fractura este foarte deplasată, se face de urgență (chiar la locul accidentului sau la spital) o reducere manuală, sub analgezie, pentru a repoziționa cât de cât fragmentele. Reducerea poate îmbunătăți circulația în picior și scade tensiunea pe piele (mai ales într-o fractură deschisă sau când un fragment împinge pielea din interior).
• Imobilizarea temporară: se aplică o atelă gipsată sau o atelă de tracțiune, pentru a ține fragmentele în poziție și a reduce durerea până la decizia finală de tratament.
• Prevenția tetanosului și a infecției, în fracturile deschise: se administrează imediat vaccin antitetanic și antibiotice active pe germenii de pe piele, conform protocoalelor.
• Tratarea șocului: reechilibrare cu lichide dacă pacientul este instabil și analgezie adecvată (opiacee intravenos) pentru durere.

Tratamentul ortopedic (conservator)

Presupune alinierea fracturii și imobilizarea în aparat gipsat până la vindecare. Se poate aplica în următoarele situații:

• Fracturile fără deplasare sau cu deplasare minimă (mai ales fracturile incomplete, de exemplu o fractură de fibulă plus o fisură de tibie).
• Fracturile la copii: copiii se vindecă repede și au o capacitate mare de remodelare osoasă, așa că ghipsul este preferat de multe ori.
• Pacienții cu contraindicații majore pentru operație (risc operator foarte mare).
• Fracturile în care ghipsul poate menține alinierea (de exemplu, o fractură distală de tibie și peroneu care, după reducere, a rămas bine aliniată).

Cum se face imobilizarea

• Ghipsul femuro-podal: pornește din partea superioară a coapsei, trece peste genunchi (de obicei ușor îndoit, la aproximativ 10-15 grade) și coboară până la degete, cu glezna la aproximativ 90 de grade. Genunchiul este inclus ca să prevină rotația. Se folosește în fracturile diafizare.
• Tracțiunea osoasă: în unele cazuri (de exemplu, un pacient care nu poate fi operat sau o fractură foarte instabilă, în care ghipsul direct nu este suficient), piciorul poate fi ținut câteva săptămâni în tracțiune, într-un cadru (se introduce un șurub prin calcaneu sau prin partea superioară a tibiei și se atârnă greutăți), apoi urmează ghipsul.

Cât durează tratamentul cu ghips

Durata în ghips este lungă: pentru tibie, minimum 10-12 săptămâni, uneori 3-4 luni, cu controale radiografice regulate (la 2, 4, 6 și 8 săptămâni). De obicei nu ai voie să calci pe picior (sprijin zero) cel puțin în primele 6-8 săptămâni, apoi eventual cu sprijin parțial, dacă se vede calusul. Ghipsul poate fi schimbat la aproximativ 4 săptămâni, pentru că piciorul se dezumflă. Complicațiile posibile sunt consolidarea vicioasă (dacă fragmentele se deplasează în ghips), înțepenirea articulațiilor (gleznă, genunchi), atrofia musculară severă și tromboza venoasă (de aceea se face oricum prevenție antitrombotică).

În prezent, tratamentul chirurgical a devenit standardul pentru majoritatea fracturilor de tibie, în special la adulți, pentru că asigură o aliniere mai precisă și permite o recuperare mai rapidă: articulațiile pot fi mobilizate, iar uneori sprijinul poate începe devreme.

Tratamentul chirurgical

Opțiunile sunt:

• Osteosinteza cu tijă intramedulară (centromedulară): este metoda de elecție pentru majoritatea fracturilor diafizare de tibie. Se face de obicei minim invaziv, sub anestezie: printr-o incizie mică la genunchi (în dreptul rotulei sau sub ea) se introduce o tijă metalică în canalul medular al tibiei, fractura se aliniază sub control radiologic, iar tija trece prin focarul de fractură. Apoi se blochează cu șuruburi la ambele capete, pentru a fixa fragmentele. Tija (de obicei din titan sau oțel) oferă stabilitate internă. Peroneul nu necesită de obicei fixare separată: dacă tibia este stabilizată corect, fibula, care nu susține greutatea, nu se operează decât dacă fractura este la extremități. Avantajele: sprijinul parțial poate începe adesea devreme (în 2-4 săptămâni, uneori imediat, cu greutate mică), iar genunchiul și glezna rămân libere, deci pot fi mobilizate precoce. Cu tija, consolidarea durează în medie 4-6 luni, dar reabilitarea este mult mai ușoară decât cu ghips. Tija poate rămâne pe termen nedeterminat sau poate fi scoasă după 1-2 ani, dacă dorești (nu este obligatoriu).
• Osteosinteza cu placă și șuruburi: unele fracturi (de exemplu, cele proximale sau distale, aproape de articulație) se pretează mai bine la fixarea cu placă, pentru că tija nu controlează complet fragmentele articulare. Prin incizie, fractura este expusă, realiniată și fixată cu o placă metalică conturată pe tibie, prinsă cu șuruburi blocate. Metoda este folosită frecvent în fracturile care implică suprafața articulară a genunchiului (platoul tibial) sau a gleznei (pilonul tibial). Pentru diafiză se preferă tija, iar placa este o opțiune când tija nu este posibilă (de exemplu, fractura este prea aproape de genunchi). Cu placă, sprijinul se evită în general până la consolidare (aproximativ 3 luni), deși plăcile blocate moderne permit uneori încărcarea parțială mai devreme; deseori se poartă o orteză de protecție, iar articulațiile libere se mobilizează.
• Fixatorul extern: în fracturile deschise grave, stabilizarea provizorie se face inițial cu un fixator extern (tije prin os, conectate la o bară exterioară). După ce infecția este prevenită și țesuturile moi se vindecă, se poate trece la tijă sau placă. La unii pacienți, fixatorul extern rămâne până la vindecare, dar pe termen lung riscul de infecție în jurul șuruburilor este considerabil.
• Tratamentul fibulei: de obicei, dacă tibia este fixată cu tijă, fractura de fibulă nu se fixează și se vindecă singură. Dacă fractura tibiei este distală și fibula este ruptă aproape de gleznă, fibula se fixează cu placă, pentru a ajuta alinierea gleznei. În fracturile capului fibulei se intervine rar, doar dacă se asociază cu o luxație a genunchiului.

Complicații care pot necesita intervenții speciale

• Sindromul de compartiment acut: dacă apare în primele ore după fractură, se face rapid fasciotomie (incizii care deschid lojele musculare pentru a elibera presiunea).
• Leziunile vasculare: necesită reparare microchirurgicală de urgență.
• Leziunile nervului peronier comun: pot apărea în fracturile proximale care afectează zona capului fibulei, pe unde trece nervul. Dacă nu poți ridica laba piciorului („picior căzut”), evoluția se urmărește: recuperarea spontană este posibilă, altfel se folosesc ulterior stimulatoare sau orteze.

După operație

După fixarea chirurgicală se face prevenție anticoagulantă, pentru că tromboza este un risc mare în fracturile membrului inferior. Kinetoterapia începe cu mișcarea articulațiilor și cu mersul cu cadru sau cârje, fără sprijin complet.

Exercițiile de kinetoterapie

• Glezna: la început mobilizări pasive (fizioterapeutul rotește și flexează glezna), apoi active: rotiri ale gleznei și flexii-extensii repetate (de exemplu, scrierea literelor alfabetului în aer cu degetul mare). Dacă rigiditatea este mare (mai ales după un ghips purtat mult timp), ajută băile calde și exercițiile de întindere.
• Genunchiul: flexii și extensii progresive (din poziția culcat, cu călcâiul care urcă pe perete) și pedalat pe bicicleta ergonomică, fără rezistență.
• Musculatura gambei și a coapsei: contracții izometrice (încordarea cvadricepsului și a gambei), ridicări ale piciorului întins (la început dificile) și exerciții cu bandă elastică, pentru recăpătarea treptată a forței.
• Sprijinul progresiv: încărcarea controlată a piciorului, de exemplu stând în picioare între barele paralele, la kinetoterapie, și mutând greutatea înainte și înapoi, de pe un picior pe altul.

Complicații de urmărit în recuperare

• Sindromul de compartiment tardiv și fibroza: rar, dacă sindromul nu a fost recunoscut în faza acută, pot rămâne cicatrici musculare, iar pacientul nu poate ridica degetele; sunt necesare fizioterapie suplimentară sau chiar intervenții tardive.
• Infecția osoasă (dacă fractura a fost deschisă): vindecarea este greoaie, cu drenaje, antibiotice prelungite și uneori intervenții repetate, iar recuperarea se prelungește mult.
• Calusul vicios: dacă osul s-a prins strâmb (de exemplu, cu un unghi de câteva grade), organismul se poate adapta, dar un unghi mare poate necesita corecție chirurgicală tardivă (osteotomie de corecție).
• Redoarea gleznei sau a genunchiului: după o imobilizare lungă este nevoie de kinetoterapie perseverentă, uneori de mobilizare sub anestezie sau de intervenții artroscopice pentru eliberarea aderențelor.
• Diferența de lungime: fracturile cominutive pot scurta tibia cu 0,5-1 cm. Sub 1 cm, organismul compensează de obicei, iar peste 1,5 cm se poate folosi un talonet (branț) în pantoful piciorului respectiv.

Revenirea la activitățile zilnice

• Condusul mașinii: este posibil când poți frâna brusc fără durere, deci când sprijinul complet este permis și reacția este bună, cel mai devreme la 3-4 luni.
• Mersul normal: este de așteptat la aproximativ 4 luni, deși la mersul rapid poate persista la început un ușor șchiopătat.
• Urcatul și coborâtul scărilor fără dificultate: necesită o forță musculară bună, probabil la aproximativ 4-5 luni.
• Munca: cea de birou poate fi reluată relativ repede, dacă poți sta cu piciorul ridicat și sprijinit; munca fizică, abia după recuperarea completă (6 luni sau mai mult).
• Sportul: înotul poate fi posibil mai devreme (după vindecarea plăgilor și consolidarea parțială a fracturii, deci la aproximativ 3 luni, cu acordul medicului), alergarea ușoară la aproximativ 5-6 luni, iar sporturile de contact după mai mult de 6 luni, întotdeauna cu confirmarea radiologică a vindecării și cu mușchii recuperați.

Perspective și prevenție

Cu perseverență, majoritatea pacienților își recuperează funcția piciorului fracturat. Mai ales la tineri, este important ca efortul în kinetoterapie să fie susținut, pentru a reduce diferențele dintre picioare după vindecare. Purtarea echipamentului de protecție (apărători de tibie, cizme de motocicletă etc.) poate preveni astfel de fracturi, iar după recuperare accentul cade pe prevenție.