Luxația cotului

Factori de risc

• Vârsta mică: copiii au ligamente mai elastice și o coordonare mai slabă la căderi, așa că pot suferi mai ușor luxații de cot; fiind activi, cad și des. La adulți, luxațiile fără fractură sunt mai rare, pentru că apar mai degrabă fracturi asociate la cot.
• Sporturile cu risc de cădere sau de contact: gimnaștii, skaterii, cicliștii de munte sau jucătorii de rugby sunt expuși la traumatisme care pot produce luxații.
• Hiperlaxitatea articulară: deși luxația de cot este mai puțin legată de laxitatea generală decât cea de umăr, persoanele cu țesuturi conjunctive mai laxe pot suferi mai ușor luxații parțiale (subluxații). Totuși, cotul are o stabilitate osoasă mare, așa că forța traumatismului contează cel mai mult.
• O luxație de cot în trecut: poate slăbi capsula și ligamentele, așa că există un risc de recidivă, mai ales dacă structurile nu s-au vindecat complet. Recidiva este însă mai rară decât la umăr, pentru că cotul este mai stabil anatomic.
• Osteoporoza sau fragilitatea osoasă: la o persoană cu osteoporoză, o cădere produce mai probabil o fractură (de exemplu, de olecran sau de cap radial) decât o luxație pură, dar fracturile pot coexista cu luxația (luxație complexă).
• Neglijarea măsurilor de siguranță: de exemplu, lipsa echipamentelor de protecție (cotiere pe skateboard, centura în mașină). Cotierele pot proteja de luxații sau de dureri la căderile minore, dar la cele mari luxația se poate produce oricum.

Cum arată cotul luxat

Cu cotul luxat, de obicei îți susții antebrațul cu celălalt braț și ții cotul îndoit la aproximativ 45 de grade, fără să îl poți îndrepta sau îndoi complet. Orice încercare de mișcare accentuează deformarea și produce dureri insuportabile.

Luxațiile posterioare se recunosc ușor clinic. Luxațiile divergente (în care radiusul și ulna se separă, extrem de rare) deformează foarte mult brațul. Luxațiile cu fracturi (de exemplu, „triada teribilă”: luxație posterioară, fractura capului radial și fractura procesului coronoid) combină semnele luxației cu eventuale crepitații de la fragmentul fracturat.

Clasificarea luxațiilor

Luxațiile de cot se clasifică după mai multe criterii, iar clasificarea orientează tratamentul:

• Simple (fără fracturi asociate majore) sau complexe (cu fracturi).
• După direcție: posterioare (inclusiv posterolaterale), anterioare, mediale, laterale sau divergente (radiusul și ulna se separă).
• După grad: subluxație (dislocare parțială) sau luxație completă.

Reducerea luxației (tratamentul de urgență)

Reducerea trebuie făcută cât mai repede, ideal la locul accidentului, de personal medical, sau la spital, după calmarea durerii cu analgezie sau sedare. O reducere promptă protejează circulația și nervii și ameliorează semnificativ durerea.

Este necesară analgezie puternică sau sedare (chiar anestezie), pentru că manevra este dureroasă, iar mușchii contractați trebuie relaxați. Unii medici folosesc injecții cu anestezic local în articulație, plus sedative intravenos.

Manevra clasică pentru luxația posterioară a cotului:

• Se aplică o tracțiune în axul antebrațului (antebrațul este tras în linie cu brațul), pentru a separa oasele.
• În același timp, se apasă olecranul spre înainte, împingându-l peste trohleea humerusului, în timp ce cotul este îndoit lent; uneori se folosește și un contra-sprijin la nivelul brațului.
• Când oasele se aliniază, se aude adesea un „clanc”, semn că articulația a reintrat la loc.

Imediat după reducere

• Se testează imediat stabilitatea articulației, prin mișcări ușoare, controlate, de îndoire și întindere și laterale (în varus și valgus). În majoritatea luxațiilor simple, cotul redevine stabil odată repus, ceea ce înseamnă că ligamentele colaterale sunt intacte sau doar parțial rupte. Dacă însă cotul scapă ușor din loc sau apare o laxitate marcată (mai ales în valgus, sugerând ruptura ligamentului colateral medial și eventual fractura capului radial), instabilitatea este severă.
• Eventualele deficite neurologice sau vasculare se reevaluează; adesea, dacă nervul era întins, situația se ameliorează.
• Cotul se imobilizează imediat într-o atelă gipsată posterioară sau într-o orteză fixă, de obicei îndoit la aproximativ 90 de grade, cu antebrațul în pronație sau în poziție neutră. Poziția se alege uneori după ligamentul colateral lezat: dacă este afectat cel medial, antebrațul se imobilizează în pronație, pentru a-l relaxa, iar dacă este afectat cel lateral, în supinație.
• Radiografia confirmă că reducerea este anatomică, iar articulația este congruentă.

Tratamentul luxației simple și stabile

Dacă luxația este simplă (fără fracturi) și stabilă după reducere, tratamentul este ortopedic:

• Cotul se imobilizează într-o atelă gipsată sau într-o orteză fixă pentru scurt timp, de la aproximativ o săptămână până la maximum 2 săptămâni: suficient cât capsula să înceapă să se vindece, dar nu atât cât să se înțepenească articulația.
• Apoi începe mobilizarea controlată, fie într-o orteză articulată care limitează mișcările extreme (de exemplu, oprește extensia cu 30 de grade înainte de întinderea completă, ca să nu fie forțată hiperextensia) și permite flexia, fie cu kinetoterapeutul, fără orteză, dar cu atenție.
• Exercițiile includ îndoirea și întinderea treptată a cotului, fără rotații forțate. Practic, imediat ce durerea permite (după 5-7 zile), cotul trebuie mișcat, pentru a preveni rigiditatea, o complicație frecventă după luxații.
• Cât timp porți atela, nu folosești brațul. După scoaterea atelei, poți ridica la început doar greutăți mici (mâna goală, obiecte sub 500 g), apoi greutatea crește treptat.

Luxația complexă sau instabilă

• Luxația cu o fractură minoră (de exemplu, o fractură mică a procesului coronoid, sub 2-3 mm, sau o mică smulgere osoasă a epicondilului): dacă articulația rămâne stabilă la testare (nu iese din loc la 30 de grade de flexie și extensie), se poate trata fără operație, cu imobilizare scurtă și mobilizare controlată, eventual protejând un anumit unghi de mișcare cu o orteză articulată.
• Luxația cu fracturi majore (fractură semnificativă a capului radial sau fractură mare a procesului coronoid) necesită de obicei operație. Fracturile se fixează pentru a reface stabilitatea (de exemplu, în „triada teribilă”: fixarea cu șurub sau proteza capului radial, sutura procesului coronoid, dacă fragmentul este mare, și eventual reconstrucția ligamentelor). După intervenție, cotul se imobilizează câteva zile, apoi începe mobilizarea timpurie, protejată.
• Luxația instabilă fără fracturi (rară): dacă unul dintre ligamentele colaterale este rupt complet și cotul „iese” ușor din loc, poate fi necesară repararea chirurgicală a ligamentelor.
• Operația de urgență este necesară dacă luxația nu poate fi redusă închis (de exemplu, un fragment osos sau țesut moale este interpus, situație rară, dar posibilă în fractura capului radial) sau dacă circulația este compromisă după reducere (este nevoie de explorare vasculară).
• După o eventuală operație, planul este similar: imobilizare scurtă și mobilizare timpurie ușoară, eventual într-o orteză articulată care limitează mișcările laterale.

Reabilitarea

• Indiferent de tipul luxației, reabilitarea este esențială: cotul reacționează rapid prin rigiditate la imobilizare, așa că accentul cade pe recâștigarea treptată a mișcării.
• Kinetoterapia începe cu exerciții pasive de îndoire și întindere (ajutate de terapeut sau de gravitație, prin exerciții pendulare), apoi active, și include exerciții de pronație și supinație (rotirea antebrațului).
• La aproximativ 3-4 săptămâni după reducere, ideal este ca mișcarea să fie între 30 și 130 de grade (extensia poate rămâne limitată la 30 de grade, iar flexia să fie aproape completă), apoi să se îmbunătățească în continuare. Poate rămâne o ușoară limitare permanentă: uneori extensia completă nu revine, cu un deficit de 5-10 grade.
• Întărirea mușchilor brațului și ai antebrațului (biceps, triceps) se face pe măsură ce mobilitatea revine, pentru stabilitate și funcție.

Complicații posibile

• Rigiditatea articulară este problema cea mai frecventă: în capsulă se poate forma fibroză, mai ales după o imobilizare prea lungă. Dacă la 3-4 luni cotul rămâne foarte înțepenit (deficit de extensie de peste 30 de grade și flexie sub 120 de grade), se poate recurge la terapie ocupațională intensă, eventual la mobilizare sub anestezie sau chiar la eliberarea chirurgicală a aderențelor, dar se preferă evitarea lor prin mobilizare precoce.
• Instabilitatea cronică este rară și apare dacă ligamentele colaterale nu s-au vindecat bine sau dacă fracturile nu au fost fixate corect. Cotul poate părea nesigur la întinderea completă sau poate ceda la sprijin, ceea ce poate necesita o reconstrucție chirurgicală tardivă a ligamentelor.
• Osificarea heterotopică: uneori, traumatismul duce la formarea de os în țesuturile moi (mai ales în luxațiile cu fracturi), cu scăderea mobilității. Prevenția se face în unele cazuri cu antiinflamatoare sau, rar, cu radioterapie locală.
• Leziunile neurologice persistente: de exemplu, dacă a fost afectat nervul ulnar, acesta se recuperează spontan în majoritatea cazurilor, în câteva săptămâni sau luni. Dacă nu, se evaluează și se poate face o decompresie tardivă.
• Luxația recidivantă a cotului este rară, datorită configurației osoase solide. Dacă luxațiile se repetă, este necesară repararea chirurgicală (de exemplu, un transplant de tendon pentru ligamentul colateral medial).
• Artrita post-traumatică: în luxațiile complexe, mai ales dacă a fost afectat cartilajul, în timp pot apărea modificări artrozice, cu dureri la mișcare și eventual blocaje.

Imobilizarea scurtă și protecția (1-2 săptămâni)

După reducere, cotul se imobilizează de obicei într-o atelă gipsată sau într-o orteză statică, de regulă îndoit la aproximativ 90 de grade, pentru aproximativ 1-2 săptămâni. Scopul este vindecarea inițială a capsulei și a ligamentelor lezate, cu articulația menținută la locul ei. Dacă fracturile au fost fixate chirurgical, medicul poate opta pentru o imobilizare și mai scurtă sau direct pentru o orteză articulată, pentru mișcare timpurie. În această perioadă:

• Se administrează antiinflamatoare și analgezice, pentru durere și pentru prevenirea osificării heterotopice (uneori medicii dau indometacin 2-3 săptămâni după traumatism, pentru a preveni formarea de os anormal în mușchi).
• Ești încurajat să miști degetele, încheietura și umărul, ca să nu înțepenească și acestea. Mișcările ușoare de rotație a antebrațului (pronație și supinație) pot fi permise, dacă nu afectează stabilitatea.

Mobilizarea timpurie (după 1-2 săptămâni)

Este foarte importantă la cot. Când durerea acută cedează, iar medicul confirmă radiologic că articulația este stabilă și că eventualele fracturi se vindecă, începe mobilizarea treptată:

• Se poate trece la o orteză articulată de cot, care permite îndoirea și întinderea între anumite unghiuri; de exemplu, la început extensia este oprită la 30 de grade de întinderea completă, pentru protecția ligamentelor, iar flexia este limitată la aproximativ 100 de grade.
• Exercițiile pasive și pasiv-asistate: kinetoterapeutul îndoaie și întinde cu blândețe cotul, cât permite fără durere excesivă; poți folosi și gravitația (lăsând brațul să se întindă în jos cât poate) sau cealaltă mână, pentru a ajuta mișcarea.
• Exercițiile active ușoare: îți miști singur cotul în intervalul permis. De exemplu, la 2 săptămâni după reducere poți ajunge la o flexie de aproximativ 100 de grade și la o extensie de până la 30-40 de grade de întinderea completă, cu efort. Mișcările lente de îndoire și întindere se repetă de mai multe ori pe zi (10-15 repetări).
• Pronația și supinația: sunt foarte importante de recăpătat, prin exerciții de rotire a antebrațului cu cotul lipit de corp, care se pot face devreme, pentru că afectează mai puțin stabilitatea laterală.

Creșterea progresivă a amplitudinii

• În săptămânile următoare, pe măsură ce durerile scad și țesuturile se vindecă, unghiul de extensie permis crește treptat spre întinderea completă (probabil la aproximativ 4-6 săptămâni de la accident), iar flexia spre maximum (normal, aproximativ 140 de grade). Ținta este ca la aproximativ 6 săptămâni să ai extensie completă și o flexie de peste 120 de grade, dacă totul merge bine, deși uneori un mic deficit de extensie (5-10 grade) persistă mai mult timp.
• Exercițiile active contra gravitației: de exemplu, în picioare, lași brațul să atârne, apoi îndoi cotul, aducând mâna la umăr, repetat (antrenament pentru biceps), sau, cu antebrațul sprijinit pe masă, întinzi ușor cotul.
• Kinetoterapia în apă: dacă este disponibilă, după vindecarea eventualelor incizii, terapia în piscină ajută, pentru că apa susține brațul și permite mișcări cu rezistență scăzută.

Recuperarea forței și a funcției (după aproximativ 8-10 săptămâni)

Când mișcarea este aproape completă, accentul se pune pe întărirea mușchilor:

• Întărirea tricepsului și a bicepsului: la început izometric (încordezi brațul fără mișcare), apoi cu greutăți mici, de exemplu extensii ale cotului contra unei benzi elastice și flexii cu o ganteră mică, de 1-2 kg.
• Exercițiile pentru mușchii antebrațului: strângerea unei mingi moi, pentru forța de prindere, și flexii și extensii ale pumnului contra rezistenței, pentru refacerea forței mușchilor care se prind pe epicondili.
• Exercițiile proprioceptive: sprijinul pe brațe (de exemplu, în patru labe, cu mutarea treptată a greutății spre brațul afectat) sau folosirea unei mingi de gimnastică sub coate, pentru echilibru, astfel încât mușchii stabilizatori ai cotului să reacționeze și să se întărească.

Revenirea la activitățile obișnuite

• Activitățile zilnice ușoare (mâncatul, scrisul, tastatul) pot fi reluate destul de devreme, pe măsură ce mobilitatea revine, adesea după 2-3 săptămâni, cu mici adaptări (efort minim).
• Condusul mașinii necesită o extensie suficientă pentru a întinde brațul la volan și reacții bune. De obicei este permis când îndoirea și întinderea sunt aproape complete și forța este decentă, la aproximativ 6-8 săptămâni de la accident, cu confirmarea medicului.
• Munca fizică solicitantă (ridicări grele, sprijin în brațe sau mișcări rapide) se amână până la aproximativ 3 luni, când cotul este solid și reantrenat, și se reia treptat.
• Sportul: alergarea (fără implicarea directă a brațelor) se poate relua după aproximativ o lună, ciclismul după aproximativ 4-6 săptămâni (presupune un ușor sprijin pe ghidon), tenisul și baschetul în general la 3-4 luni, când mobilitatea este completă și forța aproape recuperată, altfel există riscul unei noi luxații sau al unei fracturi (la început, eventual cu protecții), iar ridicarea greutăților mari (haltere), foarte prudent, poate după 4-6 luni.

Monitorizarea și prevenția complicațiilor

Frecvent rămâne un mic deficit de extensie (cotul nu se întinde chiar complet). Cât timp este sub 10-15 grade, nu deranjează funcțional (mulți nici nu îl observă). Dacă la 3-4 luni deficitul rămâne mare (peste 30 de grade), se discută eventuale intervenții (de exemplu, întinderi sub anestezie). Adesea însă se preferă un cot ușor limitat, dar stabil, în locul forțării care ar putea provoca instabilitate.

Exercițiile de întreținere continuă câteva luni, pentru a preveni contracturile. Unii medici recomandă evitarea sprijinului pe brațul complet întins timp de aproximativ 6 luni (de exemplu, la ridicarea greutăților), ca să nu fie forțate hiperextensia și deviația laterală a cotului. Dacă a fost afectat nervul ulnar, evoluția se urmărește, eventual cu fizioterapie pentru nerv și evitarea presiunii directe pe cot.

Prognostic

Prognosticul luxațiilor de cot este bun: majoritatea pacienților recuperează aproape toată mișcarea și funcția. Rămân frecvent o mică scădere a mobilității (lipsa ultimelor grade de extensie) sau o ușoară senzație de rigiditate la schimbările de vreme, care de obicei nu împiedică folosirea normală a brațului. Cu reabilitare adecvată, pacienții revin la viața de dinainte, inclusiv la sportul recreativ, în câteva luni.