Luxația umărului

Factori de risc

• Antecedentele de luxație: o luxație anterioară în trecut este cel mai mare factor de risc. După o primă luxație traumatică, riscul de recidivă este ridicat, mai ales la tinerii sub 20 de ani (recidivele pot ajunge la 80%).
• Vârsta și sexul: tinerii (adolescenți și adulți până la 30 de ani), în special bărbații, sunt mai predispuși la luxații, pentru că fac sport și activități intense. La vârstnici, deși este nevoie de o forță mare, luxația se asociază de obicei cu fracturi (de exemplu, luxație cu fractura humerusului proximal).
• Sporturile de contact sau cu aruncări: rugby, fotbal, baschet, judo, handbal, baseball implică mișcări care pot duce la luxații.
• Laxitatea ligamentară generalizată: persoanele hiperlaxe pot avea instabilitate multidirecțională a umărului, care predispune la subluxații sau luxații chiar fără un traumatism sever.
• Musculatura insuficientă: mușchii umărului (coafa rotatorilor, deltoidul) ajută la stabilizare, iar dacă sunt foarte slăbiți (sau paralizați, de exemplu după un AVC), umărul devine mai instabil.
• Operațiile anterioare la umăr: de exemplu, o reparare chirurgicală nepotrivită a labrumului (cartilajul de pe marginea glenei) sau o leziune netratată a labrumului (leziunea Bankart) duc la instabilitate.

Luxația asociată cu fracturi

Luxațiile se pot asocia cu fracturi: se poate rupe o bucată din marginea glenei (leziune Bankart osoasă) sau se poate fractura tuberculul mare al humerusului, iar pe capul humeral poate apărea o înfundare (leziune Hill-Sachs). Acestea pot amplifica durerea și pot produce un trosnet în momentul accidentului, dar clinic sunt greu de deosebit și se văd pe radiografie.

Persoana cu luxație este adesea agitată din cauza durerii și își ține brațul nemișcat. Orice încercare de a mișca asistat umărul întâmpină o rezistență elastică (spasm) și durere intensă.

Leziunile care favorizează recidiva

La prima luxație se poate produce o ruptură a labrumului glenoidal (leziunea Bankart) și uneori o înfundare a capului humeral (leziunea Hill-Sachs). Acestea predispun la recidive. Pentru că labrumul este cartilaj, ruptura nu se vede clar pe radiografie, așa că de obicei este considerată o suspiciune în contextul clinic (de exemplu, la un pacient tânăr, predispus la recidivă), iar confirmarea se face eventual prin RMN.

Reducerea luxației (manevrele de urgență)

Reducerea este esențială și trebuie făcută cât mai rapid, ideal imediat ce condițiile permit (de exemplu, la spital, cu sedare și analgezie adecvate). Reducerea promptă ameliorează durerea și scade riscul de complicații (compresiunea prelungită a nervilor și vaselor).

Se preferă ca reducerea să fie făcută de personal medical cu experiență, cu pacientul relaxat (ideal sub sedare sau o anestezie scurtă). Uneori, reducerea are loc spontan înainte de ajungerea la spital, când pacientul mișcă brațul din greșeală și umărul intră la loc. După reducere, durerea scade mult și brațul se poate mișca mai ușor, deși mișcarea completă se evită la început.

Pentru luxația anterioară de umăr există mai multe tehnici de reducere:

• Tehnica Hipocrate: pacientul stă culcat pe spate, iar medicul își sprijină talpa în axila pacientului, ca punct fix, trage de braț în axul lung și îl rotește ușor spre exterior, readucând capul humeral la loc.
• Tehnica Kocher: tracțiune, rotație externă lentă a brațului, apoi aducerea cotului spre torace și, la final, rotație internă; la intrarea la loc se aude un „clac”. Trebuie făcută cu grijă, altfel există riscul de fractură.
• Tehnica Stimson: pacientul stă culcat pe burtă, cu brațul atârnând liber de pe masă și o greutate prinsă de mână; gravitația și relaxarea mușchilor reduc umărul în aproximativ 20 de minute.
• Tehnica Milch: tracțiune și ridicare progresivă a brațului deasupra capului, cu rotație externă, în timp ce medicul împinge cu degetele capul humeral spre glenă, până intră la loc.
• Alte manevre, precum manipularea omoplatului.

Imobilizarea după reducere

După ce umărul este pus la loc, se imobilizează, pentru a permite vindecarea capsulei și a ligamentelor rupte. Tradițional se folosea un bandaj Desault (care prinde toracele și brațul) sau o eșarfă. Durata imobilizării variază:

• Standardul clasic: aproximativ 3 săptămâni la tineri (sub 30 de ani) și 1-2 săptămâni la vârstnici, ca să nu apară rigiditatea.
• Studii recente sugerează că imobilizarea prelungită nu scade semnificativ rata recidivelor, așa că se practică imobilizarea scurtă (1-2 săptămâni), urmată de mobilizare precoce.
• Poziția imobilizării: de obicei, brațul stă pe lângă corp, în rotație internă. S-a studiat și imobilizarea în rotație externă, iar unele studii au arătat că favorizează reatașarea labrumului; nu este încă acceptată universal, dar unii ortopezi imobilizează brațul într-un bandaj cu rotație externă de 10-20 de grade.
• La nevoie se folosesc analgezice și antiinflamatoare, iar în primele zile gheață local.

Reabilitarea (kinetoterapia)

Începe de obicei după perioada de imobilizare și urmărește restabilirea mișcării și întărirea mușchilor (în special a rotatorilor), pentru stabilitate:

• Etapa 1: mobilizări pasive și pendulări în primele zile după reducere (chiar dacă umărul este imobilizat, se pot face pendulări ușoare ale omoplatului).
• Etapa 2 (după 1-3 săptămâni): exerciții asistate și active: ridicarea brațului înainte (flexie) și lateral (abducție), la unghiuri mici, crescute treptat, și rotații interne și externe cu cotul lângă corp, totul progresiv, fără durere mare. Scopul este recâștigarea completă a amplitudinii în aproximativ 4-6 săptămâni de la reducere.
• Etapa 3: întărirea mușchilor rotatori, a deltoidului și a celorlalți mușchi ai umărului, cu benzi elastice (rotații externe și interne contra rezistenței), ridicări laterale cu gantere mici și flotări la perete. Această etapă este esențială pentru prevenirea recidivelor, pentru că mușchii rotatori puternici ajută la stabilizare.
• Etapa 4: antrenamentul proprioceptiv (de exemplu, cu mingea medicinală sau exerciții de echilibru) și simularea gesturilor sportive, sub supraveghere, la sportivi (aruncări etc.).
• Durata recuperării depinde de pacient și de solicitările sale. De obicei, la aproximativ 6 săptămâni de la luxație, mobilitatea este aproape completă și forța este suficientă pentru activitățile zilnice. Revenirea la sporturile de contact sau la aruncările puternice se recomandă abia după 3-4 luni, când țesuturile moi s-au vindecat și mușchii sunt reantrenați.

Tratamentul chirurgical

După un prim episod de luxație, la majoritatea pacienților (în special peste 25-30 de ani) nu se operează imediat, ci se urmărește evoluția. La pacienții tineri (adolescenți, 20-25 de ani), riscul de recidivă este însă foarte mare, iar unii medici propun stabilizarea chirurgicală chiar după prima luxație, mai ales dacă RMN-ul a arătat leziuni (labrum rupt, leziune Bankart). Stabilizarea umărului se face de obicei artroscopic sau deschis:

• Repararea leziunii Bankart: labrumul glenoidal se reatașează la glenă cu ancore, iar capsula anterioară se tensionează (capsulorafie). Este indicată în luxațiile anterioare recidivante.
• Procedeul Latarjet: în recidivele grave sau în defectele osoase mari ale glenei, o porțiune din procesul coracoid, cu tendonul atașat, se transferă și se fixează pe marginea anterioară a glenei, crescând stabilitatea (procedeu deschis).
• Tehnica „remplissage”: în defectele Hill-Sachs mari ale capului humeral, defectul se „umple” artroscopic cu tendonul infraspinos.
• Decizia de operație ține cont de vârstă, de nivelul de activitate (un sportiv de performanță va opta mai devreme pentru operație decât o persoană sedentară) și de anatomie (de exemplu, dacă RMN-ul arată labrumul complet desprins și o mică fractură a glenei).
• Operația este necesară oricum dacă luxația se asociază cu o fractură importantă (de exemplu, o fractură semnificativă a tuberculului mare sau a marginii glenei); atunci, odată cu rezolvarea fracturii, se face și stabilizarea.

După operația de stabilizare

Recuperarea presupune imobilizare aproximativ 3-4 săptămâni, apoi mobilizare treptată, cu restricții (fără rotații externe mari la început), iar recuperarea completă durează aproximativ 4-6 luni.

Imobilizarea inițială

După reducere, umărul se ține imobilizat într-o eșarfă sau orteză, de regulă între 1 și 3 săptămâni, în funcție de recomandarea medicului și de toleranța pacientului. Scopul este ca, în repaus, capsula și ligamentele întinse sau rupte să înceapă să se vindece. În acest interval miști doar cotul, încheietura și degetele, pentru a preveni rigiditatea acestor articulații, și poți face contracții izometrice ușoare ale bicepsului și tricepsului, fără a mișca umărul.

Faza I: mobilizarea pasivă și asistată (după 1-3 săptămâni)

• Pendulările brațului (exercițiile Codman): te apleci și lași brațul luxat să atârne, făcând mici mișcări circulare, ca un pendul. Ele mobilizează ușor articulația fără efort muscular și previn înțepenirea capsulei.
• Mobilizările pasive asistate: kinetoterapeutul sau tu, cu ajutorul brațului sănătos, ridicați ușor brațul luxat înainte (flexie) și lateral (abducție), până la unghiul la care apare tensiunea, dar nu durerea severă. Rotațiile externe se fac cu prudență, fără forțare, pentru că partea anterioară a capsulei se vindecă. De exemplu, la o săptămână după luxație se poate lucra pasiv până la aproximativ 90 de grade de flexie și 90 de grade de abducție, cu rotație externă minimă.
• Exercițiile pentru omoplat: ridicarea umerilor și apropierea omoplaților de coloană, pentru menținerea controlului scapular.

Faza a II-a: mobilizarea activă (după 3-4 săptămâni)

• Flexia și abducția active: când durerea acută a trecut și mobilitatea pasivă este în mare parte recâștigată, ridici singur brațul înainte și lateral, la început doar până la orizontală, apoi progresiv mai sus.
• Rotația externă activă: cu cotul lângă corp, rotești antebrațul spre exterior, la început la un unghi mic (0-30 de grade), apoi mai mult, pe măsură ce capsula se vindecă (normal, 70-90 de grade).
• Exercițiile cu baston: ții bastonul cu ambele mâini și folosești brațul sănătos pentru a împinge brațul afectat, într-o mobilizare asistată și activă.
• Exercițiile pentru coordonarea omoplatului: de exemplu, atingerea peretelui cu degetele, cu brațul în diferite poziții.

Faza a III-a: întărirea mușchilor stabilizatori (după 4-6 săptămâni)

• Exercițiile cu benzi elastice sunt esențiale: rotații externe și interne contra benzii prinse de un punct fix pe perete, exerciții de apropiere și depărtare a brațului și exerciții pentru omoplat. Se începe cu rezistență ușoară, 3 serii a câte 10 repetări, apoi intensitatea crește.
• Exercițiile izometrice pentru coafa rotatorilor: de exemplu, împingi palma în perete (rotație internă izometrică) sau apeși cu dosul mâinii pe un obiect fix (rotație externă izometrică), menținând 5-10 secunde, cu repetări.
• Întărirea deltoidului, a bicepsului și a tricepsului: ridicări laterale sau frontale ușoare cu greutăți mici (1-2 kg) la început și flexii ale cotului cu o ganteră ușoară, care nu solicită direct umărul, dar ajută tonifierea generală.

Faza a IV-a: propriocepția și pregătirea pentru activități (după 8-12 săptămâni)

• Exercițiile de aruncare și prindere: de exemplu, arunci o minge mică în perete și o prinzi, crescând treptat viteza, pentru antrenarea reflexelor umărului.
• Exercițiile de echilibru pe suprafețe instabile, cu mișcări ale brațelor, care integrează omoplatul și corpul.
• Simularea mișcărilor specifice sportului (lovitura de tenis, driblingul la baschet), fără a forța dincolo de ce s-a antrenat.
• Înotul ușor: după aproximativ 3 luni, înotul (mai ales craul) este adesea recomandat pentru mobilitate și forță, cât timp umărul este stabil.

Revenirea la sport și la munca grea

• Activitățile fizice obișnuite, fără contact, pot fi reluate la aproximativ 3 luni, dacă forța este adecvată.
• Pentru sporturile de contact intens (fotbal, rugby) sau pentru haltere grele se recomandă aproximativ 4-6 luni și, adesea, purtarea unei orteze de protecție la început.
• Multor sportivi li se recomandă să continue permanent exercițiile de întreținere pentru coafa rotatorilor după o luxație, pentru că predispoziția la instabilitate rămâne.

Prevenirea recidivelor

Evită pozițiile riscante, de exemplu împingerea excesivă a brațului înapoi cu cotul ridicat. La sportivi se recomandă uneori o bandă sau o orteză pe umăr la revenirea în competiții, pentru a limita amplitudinea riscantă. Întărirea continuă a mușchilor omoplatului și a rotatorilor reduce șansa unei noi luxații.

Prognostic

• Depinde de vârstă: tinerii au o rată mare de recidivă. Un tânăr de 18 ani are peste 80% șanse să își luxeze din nou umărul în câțiva ani, mai ales dacă face sport, iar după 40 de ani recidiva scade semnificativ, sub 20%.
• Cu exerciții făcute disciplinat, unii pacienți reușesc să evite recidivele, dar la luxații repetate se indică operația (repararea labrumului și a capsulei).
• Per ansamblu, cei mai mulți pacienți revin la funcția normală sau aproape normală a umărului în 3-4 luni, deși unii pot simți nesiguranță la mișcările extreme (aruncări maxime, ridicarea greutăților deasupra capului) și învață să le compenseze sau să le evite.